СТРАТЕГИЯ № 4: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ШИРОКОГО ПРИНЯТИЯ ЛУЧШИХ ПРАКТИК

Многочисленные исследования показали, что существует огромная разница в качестве медицинской помощи, получаемой пациентами по всей стране. Эта разница несет в себе угрозу как для пациентов с низким уровнем дохода, так и для тех, кто получает более дорогое обслуживание.

По оценкам Национального комитета по качеству обеспечения (National Committee for Quality Assurance), в стране ежегодно умирает пятьдесят семь тысяч пациентов, поскольку врачи не предоставляют уход на основе фактических данных о состоянии больного. Между тем анализ отчета Medicare о расходах показывает, что даже после учета таких переменных, как возраст, пол и раса, расходы Medicare в Майами почти в два раза больше, чем в Миннесоте. Дартмутский атлас здравоохранения (Dartmouth Atlas of Health Care) заявляет: если бы качество медицинского обслуживания во всех 5500 больницах страны было на таком же уровне, как в исследовательском центре Intermountain Healthcare в Юте или Mayo Clinic в Миннесоте, только в рамках одной программы Medicare было бы сэкономлено 32 % расходов, причем при условии лучших результатов лечения.

Одна из причин такой огромной разницы кроется во взрывной волне новых научных открытий. Врачебные ассоциации еще не внедряют практику непрерывного образования, которая необходима врачам, чтобы быть достаточно информированными и убежденными в том, что они практикуют лучшую – в своей специализации – медицину.

Президенту Трампу в тесном взаимодействии с министром Прайсом нужно сделать все возможное для поощрения разработок и внедрения передовых практических инициатив, которые могли бы обучить врачей на основе новейших данных. Однако эти инициативы должны располагаться в частном секторе и не использоваться в рамках ранжированного ухода за больными.

ОПЛАТА НА ОСНОВЕ ЦЕННОСТИ ПОЛУЧЕННЫХ УСЛУГ

Несмотря на то что мы должны избегать какого-либо ранжирования пациентов, крайне важно, чтобы система здравоохранения отошла от платежных моделей, при которых оплачивается количество тех или иных процедур, а не результат лечения.

Можно сказать, что в этом вопросе в частном секторе страхования произошел некоторый скромный прогресс. «Синий крест и синий щит»[137] в Массачусетсе реализовало так называемые альтернативные «контракты на качество», при которых медики как поставщики услуги получают денежные вознаграждения при достижении определенных критериев качества при лечении пациента, экономя при этом денежные средства. Через четыре года работы этой программы была достигнута значительная экономия денежных средств и улучшение качества медицинской помощи. Под эгидой этой же ассоциации в Мичигане была запущена программа Medical Home, продемонстрировавшая значительное повышение качества медицинских услуг, в том числе и профилактических, и сэкономившая в течение первых трех лет около ста пятидесяти пяти миллионов долларов.

В рамках программы Medicare начались эксперименты по выплатам, которые основываются на ценности полученной услуги – то есть на результате самого лечения. Эти пилотные проекты ориентированы на лечебные учреждения, добившиеся лучших результатов при низких затратах. Такой принцип является одним из немногих элементов Obamacare, который следует сохранить. Фактически президенту Трампу следует расширить проведение таких экспериментов в Federal Employees Health Benefits[138], Department of Veterans Affairs[139] и Indian Health Service[140], чтобы проверить их эффективность и получить новые хорошие идеи.

Лечебные учреждения, работающие в рамках врачебных кабинетов[141], все чаще переходят на экономически выгодные модели, подчеркивающие важность сохранения здоровья людей, а не количество посещений и процедур. Некоторые практики прекратили принимать страховки, а вместо этого взимают за пациентов ежегодные членские взносы. Эта модель стимулирует врачей повышать качество оказываемых услуг и, кроме того, защищает их от дорогостоящих накладных расходов, связанных с решением бесконечно сложных вопросов выставления счетов и соблюдения правил государственного и частного страхования.

Юридические и регламентирующие изменения, позволяющие производителям, заказчикам и врачам стимулировать платежи за лечебные препараты на основе измеримых улучшений здоровья, подлежат тщательному изучению. Эти изменения должны как улучшить результаты самого лечения, так и снизить общие расходы на здравоохранение.

РЕФОРМА МЕДИЦИНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Принятие передовых практик и оплата на основе ценности полученных услуг станут намного более успешными, если из системы здравоохранения будут устранены другие факторы, стимулирующие бесхозяйственное расходование денег. Одна из наиболее важных причин траты денег на ненужные анализы и другие процедуры заключается в боязни судебных преследований. Эта практика, известная под названием «защитная медицина», «съедает» сорок шесть миллиардов долларов в год.

Но этот врачебный страх перед судебными исками нисколько не защищает самих пациентов. Вместо этого он стимулирует расходы и угрожает правильному уходу за больными, так или иначе искажая решения врачей. Выход из кризиса медицинской ответственности снизит стоимость лечения и улучшит его, поскольку врачи станут заниматься медициной, а не правозащитными вопросами.

У президента Трампа и Конгресса есть несколько хороших моделей, на основе которых можно разработать законы, реформирующие потенциальную медицинскую ответственность. В нескольких штатах уже были реализованы реформы, защищающие врачей, которые следуют стандартам клинической помощи и не наносят экономического ущерба. Эти изменения снижают риск подачи судебных исков, основанных на принципе «проигравший платит», и снижают стоимость страхования, при этом граждане получают выгоду за счет расширения доступа к медицинской помощи. Кроме того, каждому штату стоит взглянуть на реализацию моделей компенсационных выплат за медицинские ошибки – по аналогии с выплатой компенсации рабочим и служащим[142], что позволило бы быстрее решать жалобы пациентов и не требовало бы затрат, связанных с обращением к дорогим юристам.

СОЗДАНИЕ ДОСТУПНОГО ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ

Осуществив эти и другие реформы, касающиеся кризиса издержек в сфере здравоохранения, правительство будет ежегодно экономить сотни миллионов долларов как на федеральном уровне, так и на уровне отдельных штатов, а предоставление лечения и его страховое покрытие намного упростятся. Особенно это касается бедных слоев населения.

Программа Medicaid должна продолжать защищать тех, кто попадает под ее действия, приняв долгосрочные изменения, направленные на предоставление штатам большей гибкости и гораздо большего выбора. Губернаторы и местные лидеры лучше знают потребности людей, чем бюрократический Вашингтон. Недавнее исследование эффективности Medicaid в Орегоне показало, что хотя программа действительно улучшала финансовое положение попадающих под ее действие, фактически никак не повышала результатов, касающихся здоровья. Все пятьдесят штатов должны сосредоточиться на качественных реформах, подобных тем, которые ранее были изложены в этой главе с целью фактического улучшения здоровья самых бедных граждан. Часть этих усилий нужно направить на переосмысление рационального использования восьми тысяч общественных центров здоровья[143], финансируемых из федерального бюджета.

Medicare обязана предоставлять новые возможности пожилым людям. Они должны получить право выбора – оставаться ли в существующей программе или перейти на более персонализированную систему в частном секторе. Во втором случае бенефициары должны иметь возможность получать вместо денег ваучер, равный средней стоимости «клиента» Medicare, чтобы покрыть взнос в частный сектор.

ПУЛ ВЫСОКОГО РИСКА[144]

Альтернатива «Гарантированной проблеме»[145]

Чтобы справиться с проблемой пациентов, у которых уже существовали ситуации, когда покрытие расходов многократно превышало общий показатель, в штате Мэн была реализована «невидимая» модель создания пула высокого риска, показавшая отличные результаты. Модель называется «невидимой», поскольку сами пациенты не знают, являются ли они частью этого пула или нет. Другими словами, для них это обыкновенная страховка.

На 5 % пациентов в этом штате ушло 50 % всех ресурсов здравоохранения. Правительство Мэна в тесном взаимодействии со страховщиками решило отделить расходы компаний на «самых больных» пациентов в отдельный пул, а выплату премий всех остальных пациентов резко снизить. Затем штат субсидировал расходы на самых больных пациентов из своего бюджета. С момента принятия этой программы премии для молодых пациентов в возрасте около двадцати лет снизились почти на пять тысяч долларов, в то время как каждый пациент в возрасте от шестидесяти лет и старше сэкономил более семи тысяч долларов.