Руководство для специалистов
Руководство для специалистов
Каждая из историй болезни знаковых пациентов Зигмунда Фрейда в той или иной степени представляла собой краткий курс техники психоанализа. Сделанные в процессе лечения записи, частично сохранившиеся в случае «человека с крысами», также отражают готовность мэтра нарушать собственные правила. Ужин, которым Фрейд угостил своего самого известного пациента с навязчивым состоянием, – тот был голоден и накормлен – на протяжении нескольких десятилетий служил предметом полемики в психоаналитических кругах, вызывая несколько недоуменные, а подчас и завистливые замечания. Однако намного важнее для психоаналитиков были правила, которые Фрейд установил для своего занятия, а не лицензия на их интерпретацию для самого себя.
Основатель психоанализа начал обсуждение искусства психотерапии очень рано, в 1895 году, – в историях болезни, которые он включил в «Предуведомление», совместную с Брейером работу, которую теперь чаще называли «Этюдами об истерии». Но и в преклонном возрасте Фрейд продолжал писать о технике психоанализа: статьи «Конечный и бесконечный анализ» и «Конструкции в анализе» были опубликованы в 1937-м, когда ему было уже за восемьдесят. Обладавший фаустовскими амбициями, хотя и скромный в своих терапевтических ожиданиях, Фрейд никогда не был удовлетворен сделанным, никогда полностью не успокаивался. Уже в конце жизни он задавался вопросом, не могут ли когда-нибудь химические препараты превзойти трудоемкую процедуру, когда пациента укладывают на кушетку и побуждают к откровенности. Однако до тех пор, полагал он, психоанализ останется самой надежной дорогой, ведущей прочь от невротических страданий.
История рекомендаций Фрейда психоаналитикам, насчитывающая более 40 лет, – это исследования в области воспитания внимательной пассивности. В конце 80-х годов XIX века он использовал гипноз для воздействия на пациентов, в 90-х пытался заставить их признаться, что их беспокоит, и перестать уклоняться от болезненных тем, потирая лоб и прерывая рассказ. История об устранении за один сеанс истерических симптомов Катарины во время летнего отдыха в Альпах в 1893 году все еще имеет привкус несколько высокомерной веры в свои способности целителя, а назойливые разъяснения Доре по-прежнему отражают авторитарный стиль, от которого мэтр уже готов отказаться. Однако в 1904-м, когда он пишет для Леопольда Левенфельда – своего друга и одновременно критика, историка гипноза, профессора невропатологии и психиатрии – короткую статью «Фрейдовский психоаналитический метод», его основные идеи о технике психоанализа уже окончательно сформировались.
Тем не менее в 1910 году, выступая на конгрессе в Нюрнберге, Фрейд в своей лекции «Будущие шансы психоаналитической терапии» сказал о новом, смягченном подходе, которого он будет придерживаться все последующие годы. Он напоминал коллегам-психоаналитикам, что они по-прежнему сталкиваются с многочисленными неразрешенными техническими загадками, и предупреждал, что в технике психоанализа есть немало такого, что «…ждет своего окончательного определения, а многое начинает проясняться только теперь». В число этих загадок Зигмунд Фрейд включал контрперенос психоаналитика в отношении пациента и модификации аналитической техники, к которым были вынуждены прибегать практикующие врачи по мере расширения диапазона применения психоанализа.
В том же году Фрейд опубликовал короткую энергичную статью с критикой того, что он называл диким психоанализом. С учетом повсеместного использования в 20-х годах прошлого столетия терминов психоанализа – на самом деле злоупотребления ими – можно сказать, что работа «О «диком» психоанализе» оказалась пророческой. Фрейд вспоминал неловкость, которую вызвал у него визит немолодой дамы, разведенной женщины под пятьдесят, которая довольно хорошо сохранилась и «очевидно, еще не покончила со своей женственностью». После развода она часто пребывала в тревожном состоянии, лишь усилившемся после консультации у молодого врача – тот сказал, что ее симптомы вызваны сексуальной неудовлетворенностью. Доктор предложил три пути к здоровью: она может вернуться к мужу, завести любовника и удовлетворять себя сама. Ни один из вариантов пациентку не устраивал. К Фрейду она пришла потому, что врач ей указал на него как на первооткрывателя неприятной истины, о которой тот ей поведал, и предположил, что мэтр подтвердит его диагноз.
Фрейд не был польщен и не испытывал благодарности – только раздражение. Он понимал, что принимать на веру слова пациентов, особенно страдающих нервными болезнями, не стоит, но, даже если сидевшая перед ним расстроенная дама исказила или придумала жестокие предписания врача, основатель психоанализа посчитал необходимым напомнить об одном предостережении. Неопытный специалист, психотерапевт-любитель, ошибочно предположил, что под сексуальной жизнью психоанализ понимает исключительно коитус, а не гораздо более широкую и разнообразную область сознательных чувств и неосознанных желаний. Фрейд признавал, что данная пациентка действительно могла страдать «актуальным неврозом», нарушением, которое обусловливалось физическими факторами – для нее недавним прекращением половой жизни, – и в таком случае рекомендация по «изменению соматической сексуальной практики» была вполне естественной. Однако молодой доктор, скорее всего, ошибся в оценке ситуации, и тогда его предписание бесполезно. Тем не менее его технические ошибки были еще серьезнее, чем диагностические: врач существенно искажал процесс психоанализа, полагая, что простое указание пациенту на причину его страданий принесет ему облегчение – даже если диагноз окажется верным. Техника психоанализа служит для преодоления внутренних сопротивлений. «Попытки уже при первом визите больного ошеломить его бесцеремонным сообщением разгаданной врачом тайны в техническом отношении неприемлемы». Более того, такие попытки «в большинстве случаев наказываются», поскольку вызывают самую настоящую враждебность: врач обнаруживает, что утратил возможность какого-либо влияния на больного. Другими словами, прежде чем предлагать те или иные психоаналитические комментарии, следует хорошо узнать технические предписания психоанализа. Они заменяют неуловимый «врачебный такт».
Чтобы предотвратить такого рода «дикий» анализ и систематизировать то, что дала ему клиническая практика, Фрейд с 1911 по 1915 год опубликовал серию статей по технике психоанализа. Сдержанные по тону, они тем не менее обладали полемической остротой. «Ваше одобрение последней статьи о технике, – писал мэтр Абрахаму в 1912 году, – для меня очень ценно. Вы, должно быть, заметили мои критические намерения». Он начал обдумывать эти статьи несколькими годами раньше, когда анализировал или только что закончил анализ нескольких своих самых известных впоследствии пациентов. Как обычно, клинический опыт мэтра и публикуемые им работы питали друг друга. «За исключением воскресенья, – писал Фрейд Ференци в конце ноября 1908 года, – я едва успеваю написать несколько строк по общей методике психоанализа, из которой готовы уже 24 страницы». Дело продвигалось медленно, намного медленнее, чем ожидал всегда исполненный энтузиазма Фрейд. Две недели спустя он одолел еще 10 страниц и полагал, что к Рождеству, когда Ференци собирался приехать к нему на Берггассе, 19, добавит совсем немного. В феврале 1909 года он планировал отложить этот проект до летних каникул, а в июне смог сообщить Джонсу лишь то, что «очерк по технике наполовину закончен, и теперь нужно не лениться и довести дело до конца». Практика не оставляла времени для работы над статьями о технике анализа, однако она же давала ему бесценный материал. «Пац[иенты] отвратительны, – писал Фрейд Ференци в октябре, – и дают мне возможность для новых исследований техники».
Планы основателя психоанализа по проведению этих исследований становились все более амбициозными. Во время выступления на конгрессе в Нюрнберге он объявил, что постарается в скором времени обсудить толкование, перенос и другие аспекты клинической ситуации в «Общей методике психоанализа». Однако это «скорое время» вылилось почти в два года. «Когда выйдет ваша книга по методике? – спрашивал его Джонс в конце того же года. – Ее с нетерпением ждут многие, как друзья, так и враги». И тем и другим потребовалось терпение. Первая статья, «Практика толкования сновидений в психоанализе», появилась только в декабре 1911-го. Дальнейшие работы по техническим вопросам психоанализа, около полудюжины, постепенно публиковались в течение следующих нескольких лет. Фрейду мешали другая неотложная работа и «политические» проблемы в психоаналитическом движении. Но самое главное – он подходил к делу чрезвычайно серьезно, причем с самого начала. Написав лишь два десятка страниц статьи, мэтр предсказывал Ференци, что «Методика…» должна стать очень ценной для тех, кто уже занимается анализом. Время подтвердило, как он был прав.
Статья Фрейда «Введение в лечение» с ее уверенным, рассудительным тоном дает представление о всей серии. Основатель психоанализа предлагал скорее гибкие рекомендации, чем жесткие правила. Удачная метафора – шахматные дебюты, – которую он использовал для разъяснения стратегически важного начального этапа психоанализа, предназначена для того, чтобы завоевать расположение читателей. Как бы то ни было, шахматист не привязан к одному-единственному, обязательному образу действий. И действительно, отмечает Фрейд, психоаналитик должен обладать правом выбора: истории болезни и состояния пациентов чрезвычайно разнообразны, что не позволяет применять жесткие, догматические правила. Однако мэтр не сомневается, что каждому случаю должна соответствовать определенная тактика: психоаналитик обязан внимательно подходить к выбору пациентов, поскольку не каждый из них достаточно стабилен или достаточно умен, чтобы выдержать суровые требования психоанализа. Предпочтительно, чтобы пациент и психоаналитик уже встречались либо в обществе, либо в медицинском учреждении – и это одна из тех рекомендаций, которые сам Фрейд был склонен нарушать. Затем, когда пациент выбран и назначено время начала лечения, психоаналитику рекомендовано воспринимать первые сеансы как возможность для предварительного испытания. Приблизительно в течение недели следует воздерживаться от вывода, показано ли пациенту лечение психоанализом.
Такие предварительные сеансы не похожи на консультации. Фактически во время этих бесед и расспросов психоаналитик должен быть еще более молчаливым, чем обычно. Если же он затем примет решение прервать процесс, в этом случае «больной избегает неприятного впечатления от неудачной попытки лечения». Однако экспериментальный период, отведенный на изучение пациента, не заканчивается после этих предварительных сеансов. Симптомы у больного, на первый взгляд страдающего истерией легкой степени или навязчивым неврозом, на самом деле могут маскировать приступ психоза, который не снимается психоанализом. Фрейд предупреждал, что в первые недели – особенно! – психоаналитик не должен поддаваться пьянящей иллюзии уверенности.
Таким образом, испытательный срок полностью встроен в процесс анализа: пациент лежит на кушетке, а рядом, вне поля зрения, сидит психоаналитик и внимательно слушает. Бесчисленные карикатуры, изображавшие психоаналитика в своем кресле с блокнотом на коленях или рядом на столе, запечатлели ошибочное представление, о котором Фрейд открыто говорил в этих первых статьях. Он предупреждал аналитиков от каких-либо записей во время сеанса, поскольку это лишь отвлечет их внимание. Кроме того, они могут доверять своей памяти, которая сохранит все необходимое. Фрейд признавал, что кушетка и невидимый аналитик были наследием гипноза, но по субъективным причинам настаивал на сохранении этих атрибутов: «Я не вынесу, если ежедневно на протяжении восьми часов (или больше) меня будут разглядывать». Однако мэтр также привел менее субъективные основания для того, чтобы рекомендовать данный «церемониал»: поскольку во время анализа он сам отдается течению бессознательных мыслей, то не хочет, чтобы пациенты видели выражение его лица и невольно отвлекались на его реакцию.
Естественно, ситуация анализа, сие тщательно организованное состояние депривации, воспринимается пациентом как стресс. Однако в этом и состоит ее преимущество. «Я знаю, что многие аналитики делают это иначе, но не знаю, чем в большей степени продиктовано их отступление – стремлением делать это иначе или преимуществом, которое они при этом нашли». Что касается самого Фрейда, у него не было сомнений: ситуация психоанализа побуждает пациента к регрессии, к освобождению от ограничений, которые налагает обычное общение. И любые средства, способствующие этой регрессии, – кушетка, молчание психоаналитика и нейтральный тон – лишь усилят работу самого анализа.
С самого первого дня, когда анализ только начинается, психоаналитик и пациент должны договориться о практических, приземленных вещах. Как нам известно, психоаналитики испытывают – и это стало притчей во языцех – профессиональную аллергию к чувству стыда. Все темы, которые в XIX веке у представителей среднего класса считались слишком деликатными для обсуждения, в частности половые отношения и деньги, являются настолько эмоционально насыщенными, что обходить их молчанием или, того хуже, изъясняться околичностями означает с самого начала наносить ущерб психоаналитическому исследованию. Психоаналитик должен предполагать, что хорошо воспитанные и образованные мужчины и женщины, приходящие к нему на консультацию, «относятся к денежным делам точно так же, как к сексуальным вещам, с такой же двойственностью, щепетильностью и лицемерием». Фрейд признает, что деньги главным образом служат средством самосохранения и обретения власти, однако утверждает, что наряду с этим в их оценке также присутствуют мощные сексуальные факторы. Поэтому здесь важна откровенность. Хотя пациент может не сразу это понять, в их договоренности по практическим вопросам его выгода и заинтересованность психоаналитика совпадают. Пациент соглашается арендовать определенный час рабочего времени аналитика и платит за него независимо от того, получает он от этого пользу или нет. Это, отмечает Фрейд, может показаться слишком жестким и даже недостойным врача условием, однако поступать по-другому было бы неразумно. Мягкость приводит к угрозе материальному благополучию врача. Как свидетельствуют письма мэтра друзьям, написанные в тот период, он радовался новостям об их процветающей практике. Однако неприятие Фрейдом финансовых компромиссов было обусловлено не только заботой о благополучии психоаналитика – подобные компромиссы негативно влияли на продолжительность и интенсивность вовлеченности пациента в анализ, способствуя сопротивлению. Если человек страдает соматическим заболеванием, психоаналитику следует прервать лечение, распорядиться освободившимся часом по своему усмотрению и принять его снова, когда тот поправится, а у аналитика освободится время.
Чтобы обеспечить непрерывность и интенсивность лечения, Фрейд встречался с большинством своих пациентов шесть раз в неделю. Исключение составляли легкие случаи или периоды окончания терапии, когда было достаточно трех сеансов в неделю. Даже короткий перерыв в воскресенье сказывался на работе – из-за него, пишет мэтр, аналитики в шутку говорят о «понедельничной корке». Более того, необходимо признать, что лечение подчас требует длительного времени. Психоаналитику не сделает чести, если он будет скрывать от пациента, что анализ может затянуться на несколько лет. В этом случае, как и в психоаналитической практике в целом, самой лучшей политикой является честность. «Я вообще считаю более достойным, но также и более целесообразным, не запугивая больного, все же заранее обратить его внимание на трудности и жертвы аналитической терапии и, таким образом, лишить его всякого права когда-нибудь впоследствии утверждать, что его заманили в лечение, объем и значение которого он не знал». В свою очередь, аналитик предоставляет пациенту право в любой момент прервать лечение – и этой свободой, с некоторым сожалением признает Фрейд, его первые пациенты пользовались слишком часто. Основатель психоанализа не мог забыть Дору, хотя она была не единственной, кто сбежал с его кушетки.
Независимо от того, с чего психоаналитик начинает свое общение с пациентом, одно «основное правило» остается для него незыблемым: он предписывает обратившемуся к нему человеку прибегнуть к свободной ассоциации, говорить абсолютно все, что приходит в голову. Вне всяких сомнений, пациент должен приходить в назначенный час и платить условленный гонорар. Однако, если он не выполняет эти условия, его промахи могут быть проанализированы. Из них, как говорят психоаналитики, можно извлечь выгоду. Впрочем, стойкая неспособность выполнять основное правило разрушит анализ. В своей статье «Введение в лечение» Фрейд пространно рассуждает о данном правиле, но нужно учитывать, что эта и другие работы были предназначены для коллег-психоаналитиков. «Те, кто остаются снаружи, – сообщал мэтр Ференци в отношении «Методики…», которую собирался написать, – не поймут ни единого слова». Тем не менее складывается впечатление, что Фрейда немного беспокоила и избранная аудитория, поэтому он придерживается сочувственного тона, словно хочет убедиться, что его поймут правильно. Разговор с психоаналитиком должен отличаться от любых разговоров, которые пациент когда-либо вел: порядок, синтаксис, логику, дисциплину, благопристойность и заботу о стиле необходимо исключить из своего рассказа как не имеющие значения и даже вредные. Больной склонен скрывать именно то, что больше всего нуждается в выражении. Главный совет Фрейда пациентам – полная откровенность. Достичь ее невозможно, однако отказ от нее будет означать неудачу лечения.
Оружие пациента в кампании против его невроза – это разговор. Оружие психоаналитика – истолкование, которое представляет совсем иную форму разговора. Если вербальная активность больного должна быть максимально свободной, насколько это возможно, то аналитику, наоборот, надлежит тщательно дозировать свою речь. В этом необычном взаимодействии – наполовину противник, наполовину союзник – больной должен сотрудничать с врачом, насколько это позволяет ему невроз. Можно также надеяться, что аналитику, в свою очередь, не помешает собственный невроз. В любом случае от него требуется особый такт, частично приобретаемый в процессе учебного анализа и дополненный опытом психоаналитической работы с пациентами[154]. Это требует сдержанности, молчания в ответ на большинство рассказов больного и лишь редких комментариев. Бо2льшую часть времени пациенты должны воспринимать истолкование аналитика как драгоценный дар, который он дает совсем не щедрой рукой.
Психоаналитическое истолкование представляет собой подрывную деятельность. Оно вызывает испуг, зачастую неприятные сомнения относительно ясных посланий, которые, как аналитику кажется, передает пациент. Другими словами, интерпретация специалиста привлекает внимание больного к тому, что он на самом деле говорит или делает. Истолкование молчащих, неподвижных волков в сновидении «человека-волка» как искаженное изображение энергичного полового акта выкуривает воспоминания, одновременно пугающие и возбуждающие, которые укрылись в уютном логове вытеснения. Аналогичным образом, истолковать навязчивые ритуалы «человека с крысами» как отражение бессознательной ненависти к людям, которых он любит больше всего, – это значит извлечь скрытые чувства на свет божий. Польза от интерпретаций психоаналитика подчас не очевидна, но их целью всегда было, по крайней мере, избавление от самообмана.
Выбор материала и времени для истолкования – тонкие материи, и с ними связана сама суть психоаналитического лечения. С раздражением откликаясь на «дикий» психоанализ, Фрейд уже осудил поверхностные и поспешные толкования, которые, независимо от их точности, приведут к преждевременному и катастрофическому окончанию анализа. Теперь, напрямую обращаясь к коллегам в статье «Введение в лечение», мэтр осуждает таких поверхностных аналитиков, которые стремятся скорее продемонстрировать свое искусство, чем помочь пациентам: «Опытному аналитику не составляет труда четко и внятно уловить скрытые желания больного из одних только его жалоб и из истории его болезни; но насколько нужно быть самодовольным и безрассудным, чтобы после самого короткого знакомства раскрыть постороннему человеку, незнакомому со всеми аналитическими предположениями, что он инцестуозно привязан к матери, желает смерти своей якобы любимой жене, вынашивает намерение обмануть своего шефа и т. п.! Я слышал, что есть аналитики, которые гордятся такими мгновенными диагнозами и быстротечным лечением, но я предостерегаю каждого, что таким примерам лучше не следовать». Разумный психоаналитик не преследует лечебные цели сразу, сначала истолковывая сопротивление больного, а потом его перенос. Затем он должен вытянуть у пациента признания в детских преступлениях, гораздо чаще воображаемых, чем реальных.
В своих рассуждениях о сопротивлении Фрейд рассматривает это явление исключительно в терапевтическом контексте, к которому оно, очевидно, принадлежит. В работе «Толкование сновидений» он уже выразился со всей определенностью: «Все, что мешает продолжению работы, является сопротивлением». Теперь в статье 1912 года «О динамике переноса» он подчеркивает стойкость сопротивления: «Сопротивление сопровождает лечение на каждом его шагу; каждая отдельная мысль, каждое действие лечащегося должны считаться с сопротивлением, выступают как компромисс между силами, нацеленными на выздоровление, и указанными, противодействующими ему». Клинический опыт показал Фрейду и его коллегам-психоаналитикам, насколько изобретательным и неутомимым может быть сопротивление пациентов, даже тех, которые участвуют в анализе со всей искренностью. По всей видимости, во время сеанса оно может проявляться буквально во всем: пациент забывает сны, молчит, лежа на кушетке, пытается превратить лечение в интеллектуальную дискуссию о теории психоанализа, скрывает важную информацию, постоянно опаздывает, воспринимает аналитика как врага. Подобные стратегии защиты – всего лишь самые очевидные инструменты, доступные силам сопротивления. Сопротивление также может проявлять себя как покорность предполагаемым желаниям психоаналитика. Так называемый хороший пациент – тот, который видит множество снов, сотрудничает без колебаний, находит все толкования блестящими, никогда не опаздывает на сеансы, вовремя платит по счетам, – представляет собой особенно сложный случай именно потому, что его намерения так трудно раскрыть.
Сопротивление попыткам исцеления может показаться странно иррациональным. Выгоду от сопротивления для мазохистов, получающих удовольствие от страданий, увидеть легко, однако сопротивление выглядит бессмысленным для тех больных, которые предположительно прибегли к психоанализу для того, чтобы облегчить свое состояние – душевное, а подчас и физическое. Их добровольное согласие на усилия и финансовые затраты, а также явно неприятная процедура психоанализа – все это ручательство желания выздороветь. Но подсознание подчиняется другим, практически непостижимым законам. Невроз – это компромисс, который позволяет невротику примириться, ценой страдания, с вытесненными желаниями и воспоминаниями. Сделать бессознательное сознательным, что является заявленной целью психоаналитического лечения, – значит угрожать пациенту повторным появлением чувств и воспоминаний, которые он считает похороненными. Аргумент, что невротику пойдет на пользу извлечение вытесненного материала, даже самого неприятного, содержит рациональное убеждение. В психике пациента присутствуют элементы, готовые смириться с уроном – не только материальным, но и нанесенным его «вселенной»; без них никакой анализ невозможен. Но эти элементы должны бороться с противоположным желанием человека – чтобы его оставили в покое. Психоаналитик стремится мобилизовать «нормальные» силы в психике пациента и сделать их своими союзниками. В конце концов, он надежный партнер – слушатель, которого не шокируют какие бы то ни было откровения, которого не утомляют повторения, который не осуждает никакие пороки. Подобно священнику в исповедальне, он призывает к откровенности, однако, в отличие от священника, не читает нотации и не налагает епитимью, даже самую мягкую. Именно такой союз имел в виду Фрейд, когда отмечал, что психоаналитик должен раскрывать глубокие тайны пациента не раньше, чем у того установится эффективный перенос, «настоящий раппорт»[155].
От внимания Фрейда не укрылось, что перенос насыщен противоречиями. В случае с Дорой он уже видел, что эмоциональная связь, которую пациент пытается установить с психоаналитиком и которая состоит из фрагментов и кусочков страстных привязанностей, обычно прошлых, к другим людям, является непреодолимым препятствием к исцелению и одновременно самым эффективным лекарством. Теперь же в своих статьях по технике психоанализа, в частности в работе «О динамике переноса» и особенно в «Заметках о любви в переносе», он более подробно освещает парадоксальную работу переноса – сие главное орудие сопротивления, а также его месть.
Эти конфликтующие роли вовсе не являются диалектической загадкой. Фрейд различает три типа переноса, возникающего при психоанализе: негативный, эротический и разумный. Негативный перенос, или направление на аналитика агрессивных и враждебных чувств, а также эротический перенос, который превращает аналитика в объект страстной любви, – оба служат стражами сопротивления. Однако, к счастью, имеется и третий тип, самый рациональный и наименее искаженный из всех, при котором доктор представляется благожелательным и верным союзником в борьбе против невроза. После того как первые два типа переноса выявлены, проанализированы и обезоружены путем перемещения в сознательную область во время психотерапевтического сеанса – Фрейд называл это полем битвы переноса, – в действие может вступать последний, самый разумный перенос, который без особых препятствий будет способствовать долгому и трудному процессу лечения. Однако сей разумный союз с аналитиком может привести к победе только в том случае, если перенос достаточно силен, а пациент готов извлекать пользу из толкований врача. «Наше лечение, – писал Фрейд Юнгу в конце 1906 года, – проходит посредством фиксации либидо, управляющего бессознательным (перенос)». И этот перенос «дает импульс к пониманию и трансляции бессознательного; когда он отказывается действовать, это значит, что пациент не предпринимает усилий или не слушает, когда мы объясняем смысл того, что нашли. В сущности, это лечение посредством любви».
Все это выглядит чрезвычайно прямолинейным, и основатель психоанализа понимал, что такая любовь – крайне ненадежный помощник. Разумный перенос очень уязвим: слишком часто теплые чувства пациента и активное сотрудничество низводятся до эротического желания, которое способствует не разрешению невроза, а его продолжению. Другими словами, пациенты склонны влюбляться в своего аналитика, и этот факт психоанализа довольно скоро стал предметом неуместных шуток и хитрых намеков. Фрейд считал такие злобные сплетни практически неизбежными; психоаналитики слишком часто переходили границы благопристойности, чтобы не стать объектом злословия и клеветы. Однако реальные, вызывавшие беспокойство случаи оказались достаточно серьезными, и мэтр посвятил этой проблеме отдельную статью. «Заметки о любви в переносе», написанные в конце 1914 года, были его последней статьей из серии работ по технике психоанализа, и, как Фрейд сказал Абрахаму, он считал ее лучшей и самой полезной из всей серии. Именно поэтому, язвительно прибавил мэтр, он «готов увидеть, что она вызовет самое сильное неодобрение». Но его главной целью было предупредить психоаналитиков об опасности любовного переноса и таким образом ослабить это неодобрение.
Любовный перенос одновременно печален и комичен, и его чрезвычайно трудно разрешить. В обычной медицинской практике, пишет Фрейд, есть три возможных выхода: врач и пациентка могут вступить в законный брак, они могут расстаться и они могут вступить в тайную связь и продолжить лечение. Первый вариант, полагал основатель психоанализа, встречается крайне редко. Второй распространен, но неприемлем, поскольку бывший пациент повторит свое поведение в отношении другого врача. Третий делает невозможным «гражданская мораль, равно как и звание врача». Единственный разумный выход для психоаналитика, обнаружившего, что стал объектом любви пациентки, – анализировать. Он должен показать женщине, что ее увлечение лишь повторяет прежний, практически всегда детский, опыт. Страсть пациентки к аналитику не настоящая любовь, а форма переноса и сопротивления[156].
В этой деликатной ситуации, твердо заявляет Фрейд, психоаналитик должен сопротивляться любым компромиссам, какими бы благовидными или гуманными они ни казались. Спор с пациенткой или попытки направить ее влечение в более спокойное русло будут неэффективными. Руководствоваться необходимо фундаментальной этической позицией психоаналитика, совпадающей с его профессиональными обязанностями: «Психоаналитическое лечение основано на правдивости». Аналитик также не может уступить мольбам пациентки, даже если убедит себя, что лишь пытается обеспечить влияние на нее для ускорения лечения. Вскоре ему пришлось бы расстаться с иллюзиями: «Пациентка достигла бы своей цели, а он своей – никогда». Это неприемлемое решение напомнило Фрейду забавный анекдот о пасторе и страховом агенте. К тяжелобольному страховому агенту по настоянию родственников приводят благочестивого пастора – в надежде, что на смертном одре неверующий обратится к Богу. Беседа длится так долго, что ждущие обретают надежду. Наконец дверь комнаты больного распахивается. Атеист в веру не обращен, но пастор уходит застрахованный.
Отрезвляющее признание, что любовь пациентки представляет лишь любовный перенос, позволит психоаналитику соблюдать эмоциональную дистанцию, не говоря уже о физической. «Для врача он означает ценное разъяснение и хорошее предостережение по поводу лежащего у него наготове контрпереноса. Он должен сознавать, что влюбленность пациентки обусловлена аналитической ситуацией и не может быть приписана достоинствам его персоны, что, стало быть, у него нет оснований гордиться таким «завоеванием», как это назвали бы вне анализа». В этой ситуации, которая является лишь особым случаем психоанализа, аналитику следует отвергнуть стремление пациента к благодарности. «Лечение должно проводиться в условиях абстиненции; под этим я не имею в виду просто физическое лишение и не лишение всего, чего жаждут, ибо этого, наверное, не вытерпел бы ни один больной. Но я хочу выдвинуть принцип, что у больных нужно сохранять потребность и страстное желание в качестве сил, побуждающих к работе и изменению, и надо остерегаться успокаивать их суррогатами».
Это безапелляционное предписание было твердым, универсальным правилом для психоаналитика в процессе работы. Однако, какими бы осторожными ни выглядели многие рекомендации Фрейда, в отношении воздержания он был категоричен. При этом даже в таком важном пункте дар мэтра к яркой метафоре вызвал некоторую путаницу и породил споры о технике лечения, не угасшие до сих пор. В качестве примера Зигмунд Фрейд предложил коллегам-психоаналитикам хирурга, «оттесняющего все свои аффекты и даже человеческое сострадание и ставящего перед своими психическими силами одну-единственную цель: провести операцию, насколько это возможно, по всем правилам искусства». Стремление психоаналитика добиться эффектного исцеления является смертельным врагом лечения. Не менее опасно и вполне понятное человеческое желание сблизиться с пациентом. Поэтому Фрейд считает необходимым оправдывать характерную для хирурга «холодность чувств», которая предупредит столь понятные, но непрофессиональные желания. Таким образом, раскрытие интимных подробностей внутренней жизни или отношений в семье является серьезной технической ошибкой: «Врач должен быть непроницаемым для анализируемого и, подобно зеркальной пластине, показывать только то, что показывают ему».
Эти строгие предписания отражают безапелляционность Фрейда, которую отчасти смягчали некоторые другие его тексты и еще в большей степени практика. Мы видели, как он изменял собственные правила, а иногда и нарушал их с чувством превосходства мастера или из чисто гуманных соображений. Основатель психоанализа снижал плату за свои сеансы, если у пациента наступали тяжелые времена. Он позволял себе сочувственные комментарии во время сеанса. Он дружил с любимыми пациентами. Известно также, что мэтр выполнял неформальный анализ в самой необычной обстановке; психоаналитическое исследование Эйтингона во время прогулок по Вене – лишь один из его самых известных неформальных экспериментов. Но в статьях по технике психоанализа Зигмунд Фрейд не позволял себе и намека на подобные эскапады.
Разумеется, для них не было места и в руководстве, которое основатель психоанализа составлял для своих коллег. Все, что мешает анализу, писал он, – это сопротивление, и все, что отвлекает пациента от следования главному правилу, – препятствие. Даже в лучшем случае пациенты демонстрируют более чем достаточно собственных сопротивлений, и аналитику нет нужды прибавлять к ним такие элементы, как аффекция, дискуссии по теоретическим вопросам и искреннее желание саморазвития анализируемого. Доставлять удовольствие пациенту любовью, ободрением или просто рассказом о своих планах на отпуск – значит поддерживать его привычное мышление, преодолеть которое они рассчитывают при помощи психоанализа. Это может прозвучать грубо, но аналитик не должен позволять, чтобы его переполняла жалость к страдающим пациентам. Само страдание является агентом процесса исцеления[157]. Ободряющее утешение лишь способствует сохранению невроза. Это как предложить аспирин святому Себастьяну, чтобы облегчить его мучения. Однако использование для аналитической процедуры таких метафор, как работа хирурга или поверхность зеркала, означает ослабление партнерства, немногословного и одновременно очень человечного, с несчастным человеком, лежащим перед ним на кушетке.
Даже если психоаналитик и пациент скрупулезно соблюдают все технические рекомендации мэтра, исцеляющая работа анализа всегда медленна и неуверенна. Фрейд исключал из области применения психоанализа многие разновидности душевных расстройств, в частности психозы, на том основании, что страдающий психозом не способен установить необходимый перенос на аналитика. Но даже больные с неврозом навязчивости и истерией, прекрасно подходящие для лечения психоанализом, часто демонстрировали очень медленный прогресс и пугающие рецидивы. Ускользающие воспоминания, стойкие симптомы, прочная привязанность к невротическим привычкам – все это серьезные препятствия к эффективным толкованиям и такого рода переносу, который помогает в лечении. Самыми трудными препятствиями на этом пути были переносы, способствовавшие тому, что пациент повторяет прошлое поведение, а не вспоминает его. Фрейд понимал, что аналитик ни в коем случае не может позволить себе проявить нетерпение. Клиническая практика показала, что рационального понимания со стороны больного никогда не бывает достаточно, но после долгих усилий может наступить момент, когда пациент, постоянно испытывающий рецидивы, постоянно забывающий с таким трудом добытые озарения, начнет осознавать, «прорабатывать» столь дорогой ценой полученные знания. «При этом врачу, – констатирует Фрейд в своей статье «Воспоминание, повторение и проработка», – не остается ничего другого, как терпеливо ждать и допускать ход событий, которого нельзя избежать и который не всегда можно ускорить». И снова оба партнера в психоаналитическом взаимодействии должны проявить терпение: «На практике эта проработка сопротивлений может стать затруднительной задачей для анализируемого и испытанием терпения для врача. Но именно эта часть работы оказывает наибольшее изменяющее воздействие на пациента». И именно она отличает психоанализ от других видов лечения, использующих суггестивное влияние. В этой важной фазе аналитик не просто пассивен; почувствовав согласие пациента, он должен «всем симптомам болезни дать новое значение в переносе, его обычный невроз заменить неврозом переноса». Этот невроз переноса является уникальным расстройством, характерным – и необходимым – для процесса излечения. Психоаналитик может избавить от него пациента «благодаря терапевтической работе». За этим следует нечто вроде коды, завершающей фазы, относительно которой Фрейд сделал лишь несколько скупых замечаний. Ему было известно, что эта фаза сама является источником страданий, которые мэтр называл трудностями расставания – Abschiedsschwierigkeiten. В процессе анализа новое знание прорабатывается, и если невроз переноса достаточно стабилен, то желаемый результат будет обязательно достигнут.
Несмотря на всю свою примирительную и доброжелательную риторику, эти статьи Фрейда пронизаны абсолютной убежденностью основателя учения и опытного клинициста. Он лишь излагал методы, которые нашел наиболее эффективными в собственной практике. Другие могут пойти своим путем. Однако, несмотря на политические оговорки, основатель психоанализа не оставляет сомнений: он рассчитывает, что эти рекомендации станут для его сторонников непререкаемыми. Цель была достигнута. Написать эти статьи не смог бы никто другой, и читатели искренне восхищались ими, часто цитировали и явно извлекали из них пользу. В 1912 году Эйтингон тепло благодарил Фрейда за работу «Советы врачу при психоаналитическом лечении», из которой он, по собственному признанию, смог многое узнать. И Эйтингон был далеко не одинок. Серия статей Фрейда о методиках и технике психоанализа превратилась в обязательное руководство для профессионалов. Причем заслуженно: это одни из самых блестящих его работ. Нельзя сказать, что они представляют собой последнее слово в технике психоанализа. Это даже не последнее слово самого Фрейда. Данные статьи также не составляют объемный или единый труд, но в совокупности, как рекомендации по лечебному взаимодействию и предупреждение о возможностях и опасностях такого взаимодействия, они настолько богаты с точки зрения анализа, настолько проницательны в предвосхищении критики, что по прошествии многих лет продолжают служить руководством для жаждущих знаний и ценным пособием для практикующих психоаналитиков.
Единственный вопрос, который не разъясняется и даже не рассматривается в этих статьях, – число излеченных пациентов. Этот вопрос вызывал и продолжает вызывать наибольшие споры. Однако в тот период, когда писались статьи, о которых шла речь выше, Зигмунд Фрейд и его ближайшие сторонники полагали, что в границах, установленных ими для самих себя, процент успеха психоанализа выше, чем при терапевтических методах, применяемых их противниками. Основатель движения также не позволял никаким сомнениям в успехе лечения угрожать его уверенности в том, что его теория является интеллектуальным инструментом, верно объясняющим работу психики. И эта уверенность была не только внутренняя. Одобрительные и приятные отклики из внешнего мира стали уже не такими редкими, как прежде. В 1915 году, когда Фрейд опубликовал последнюю статью по технике психоанализа, он уже не являлся одиноким первопроходцем, как в период дружбы с Флиссом или в первые годы существования Психологического общества по средам. Исследования в области искусства и литературы, религии и истории лишь укрепляли уверенность Фрейда, что законы его психологии, так убедительно проявившиеся в историях болезни, которые он изложил, применимы везде.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.