Дневник. 1 ноября

Дневник. 1 ноября

Закончился октябрь. Три месяца эксперимента с эфирным наркозом и ранней интубацией. Три месяца моей "ударной вахты".

Вот итоги: на шестьдесят операций замены одного клапана шесть смертей. Десять процентов по сравнению с двадцатью пятью за три прошлых года. Больных не выбирали, даже наоборот - было много тяжелых, каждый четвертый с третьей степенью риска. Все это выглядит довольно обнадеживающе. Но пока еще рано аплодировать. Как это у нас пишется в газетах: "Нужно закрепить достигнутые успехи". Сто операций - это минимум для строгой оценки. Еще лучше - год работы "без потерь" (штампы так и лезут в голову). В прошлом тоже бывали светлые периоды, а потом - опять хуже.

Кроме того, достижения ограничились протезированием одного клапана. Если вшивали два, было уже плохо. При врожденных пороках вообще нет улучшения. Проблема номер один - операции у маленьких. Двое моих умерших в сентябре ребятишек не дают покоя.

Наша профессия хирурга, особенно сердечного, выглядит очень романтично. Ну как же: спасать людей от верной смерти! С чем это можно еще сравнить?! Даже если не всегда удается. Смертельный порок сердца все извинит.

Посмотрите на нашу работу со стороны и непредвзято. Цикл моих отношений с больным составляет примерно двадцать-тридцать дней. Я его смотрю, назначаю обследование. Терзаюсь: много неопределенного, может помереть. Оперирую - напряжение, стресс. Если хорошо (проснулся!) - счастье. Если умер, жизнь отравлена на неделю-две, пока новым трудом и муками не "откуплю" потерю у судьбы, у бога, у людей. Работает коллектив, но ошибка каждого замыкается на больного и на меня. Но вот все хорошо, через месяц выздоравливающий заходит в кабинет проститься, несет цветочки. (Одна треть или даже две уезжают молча, это неважно, знаю, что выписали, и рад, как и тем, с цветочками.) С каждым новым больным начинается новый бег с препятствиями. И так всю жизнь.

Чем это отличается от любого рутинного труда? Сапожник тачает сапоги три дня. Потом - новые. Рабочий на конвейере закручивает гайку две минуты, подходит новая машина - и новая гайка. Цикл - две минуты. Из них складывается день, неделя, жизнь. У разных профессий - разная длина рабочих циклов, разная стрессовая нагрузка, свои сложности, интеллектуальные и физические задачи. Девятнадцать лет я делаю операции с АИКом и не могу сказать, что содержание рабочих циклов сильно изменилось. Как в работе сапожника. Эта основная суть остается. И у меня: знаю, что живут тысячи моих личных больных, десятки тысяч выздоровевших в клинике, в которых есть и моя доля. Одни здоровы и забыли о болезни, другие страдают и вспоминают нас. Но все это где-то далеко, большой мир, из которого мало сигналов. А жизнь - это те самые сегодняшние циклы, сегодняшние больные. (Вот завтра - двое больных на протезирование клапанов.)

У одной проблема: большое расширение аорты, нужно ее убавлять. Тревога за нее уже непрерывно стучится из подсознания.)

Останавливается профессиональная деятельность такого "циклового" работника, и сразу останавливается почти вся жизнь. Нужно искать новый наполнитель. Когда молод, это возможно. А когда стареешь? Для хирурга в лучшем случае консультация, куда тебя приглашают из милости, если сам не оперируешь.

А ведь есть нецикловые занятия. Или по крайней мере с длинными циклами. И непохожими.

Это - творчество.

Хирурги скажут: вся наша профессия - творчество. Смотря как считать. Разумеется, врачу всегда приходится решать задачи - в диагнозе, в лечении, а хирургу еще - как отрезать и пришить. Но это не творчество - это комбинаторика.

В то же время сердечная хирургия держит человека в постоянном напряжении, она способна полностью занять его ум и чувства, не оставляя времени и сил на другое. Так происходит и со мной, когда оперирую каждый день. Источник чувств, побуждающий к напряжению, находится вне меня, а не внутри.

Но кончатся операции - и все кончится сразу же. Боги с Олимпа прикажут: "Остановись!", и конец.

Всю свою сознательную жизнь я искал длительных циклов, дальних целей, деятельности, когда стимулы лежат во мне самом, а не во внешнем мире. Это хобби выражалось в занятиях теорией медицины, потом - кибернетикой, отчасти - в писаниях на разные темы. Но так и не смог отрешиться от хирургии.

Весь вопрос в балансе стимулов. В их будущих изменениях.

Человек живет и действует только собственными стимулами, даже когда он жертвует жизнью для других. Он не может иначе. Он будет несчастен, если иначе, несчастен до несовместимости с жизнью.

Мои собственные стимулы пока заставляют меня заниматься хирургией. Это страсть. Есть еще разум, составляющий модели с большим обобщением по времени. Есть память, сохраняющая сведения о чувствах.

Разум напоминает: тебе шестьдесят семь. Сколько еще лет для хирургии? Три? Пять? Трудно предположить больше. А потом?

Память говорит: было удовольствие в творчестве. Было, даже если отвергали его продукт - за ошибки или по неприемлемости.

Но тебе 67! Пропустить три-пять лет, что останется? Не поздновато ли будет? Вот я и колеблюсь между хирургией и дальними целями уже пятнадцать лет.

Время неумолимо. Шагреневая кожа жизни все уменьшается и уменьшается, логика сокращает возможные сроки планов на будущее. В молодости кажется: всего можно достичь! Даже не заметишь, как подходит время, и встают иные мысли: "На это и на это уже не хватит времени. Сократись!" Незаметно придет момент, когда скажешь себе: "Завод кончился!" Впрочем, это, кажется, будет нестрашно.

Закруглимся: решение не принято. Снова компромиссы, как было раньше.

Пока я буду писать три дня в неделю, Осмысливание на бумаге плодов прежних размышлений. Хотя "мысль изреченная есть ложь", но в то же время она уже внешняя модель. Изложение - это кристаллизация мыслей. Их новое познание.

Поскольку открытий не ожидается, то меня интересуют только вечные вопросы:

"Что есть истина? Разум? Природа человеческая - физическая и психическая. Взаимодействие людей и общества с природой. Жизнь и смерть... и переходный процесс - старость..."

От жизненных наблюдений и воспоминаний очень хочется протянуть ниточки к этим самым "вечным вопросам". Не знаю, удастся ли. Другая цель - познание самого себя. Это тоже вечная тема.

Обратимся к сиюминутной жизни.

Только что позвонил Миша Атаманюк: плохо с больным. В прошлую среду оперировали такого жалкого мужичонку. Остапом зовут. Четвертая операция на сердце! Три комиссуротомии - в 62-м, 67-м и 73-м годах. Последние две - у нас. И теперь у него преобладает стеноз, но есть кальций, и, по последней записи в операционном журнале, створки клапана очень плотны. Решился на замену клапана не только потому, что больной просил, а и по данным Паничкина ("Элема"), - можно оперировать.

Поздно вечером, когда я уходил, Олег перевел его на самостоятельное дыхание, а перед вечерним докладом у него удалили трубку. Но утром в четверг был плохой. Главное - одышка и слабость, не может кашлять.

Пришлось днем сделать трахеостомию, чтобы удобно было отсасывать мокроту. Он еще и курил тридцать лет - бронхит. В пятницу стало ему получше, уже соображал, где находится, кровяное давление держалось, В субботу и воскресенье я не ходил в клинику, довольствовался успокоительными докладами дежурных дважды в день. А сегодня пожалуйста - тахикардия, пульс до 160! Это плохо при искусственном клапане с инерцией полусферы... В общем, за день несколько раз переговаривался с Мишей о медикаментах. Толку пока мало. Очень боюсь. Вот тебе и десять процентов смертности, "мировые стандарты". И еще лежат двое "клапанщиков" после осложненных операций. Одна моя, другая - Ситара.

Непросто переключиться на "вечные вопросы".

Поэтому поговорим еще о нашей хирургической жизни. Вернемся на месяц назад. Первого октября я оперировал при американцах, а второго должен был лететь в Вильнюс. Там конференция прибалтийских хирургов с приглашением гостей. В повестке дня два симпозиума по хирургии приобретенных пороков сердца. "Протезирование клапанов после предшествовавших операций". На первом председатель Георгий Иосифович Цукерман, на втором - я. Альгимантас Миколович Марцинкявичус очень просил приехать, несколько раз звонил. Я обещал, значит, надо. Кроме того, это интересно. Самолет в 14.30 (небось опоздает), значит, можно еще успеть сделать операцию. Больной с аортальной недостаточностью. Не тяжелый, сюрпризов не ожидалось. Начали вовремя. Все шло хорошо. Я рассчитывал дождаться, пока проснется. Но... у нас нельзя предполагать. От моей перестраховки с удалением воздуха он попал в коронарные артерии, развилась сердечная слабость. Пока машина работает, сердце сокращается. Останавливаем АИК - через несколько минут сокращения замедляются, давление падает, и нужно снова запускать машину... Применяем лекарство. Безрезультатно. Когда прошли лишние полчаса, я испугался по-настоящему. Не пойдет! Такого парня загубил! Дурак! А тут Аня передает, что самолет летит по расписанию. Черт с ним, с Вильнюсом! Мне бы с больным справиться.

Уже час длятся безуспешные попытки восстановить мощность сердца. Надежд почти не осталось... Мы-то знаем: будет сокращаться все хуже, все короче станут периоды самостоятельной работы после остановки

АИКа, пока не замрет совсем. И ты, Амосов, заберешь свой чемоданчик и пойдешь домой.

И вот случилось чудо! Поскольку чудес не бывает, то сработали какие-то внутриклеточные механизмы, восстановили энергетические окислительные процессы, и сердечные сокращения буквально на глазах приобрели полноту и силу. Еще не верилось, и ждали полчаса, ничего не делая, чтобы не спугнуть. Но все хорошо. Общая перфузия 2 часа 30 минут. И время - без двенадцати два, можно еще успеть. Нужно ехать - там ждут. Но как страшно его оставлять! Может повториться сердечная слабость. Может развиться кровоточивость. А самое страшное - он же не проснется! Без меня будут его держать на искусственном дыхании. Дальше все пойдет по старым образцам...

Но я поехал. Горячий после пережитого. В машине все торговался с самим собой: "Есть еще время повернуть. Но там же ждут, Марцинкявичус просил. А вдруг что случится? Не простишь себе. Что ты можешь прибавить, если случится? Все указания даны". И еще подленькая мыслишка пробирается: "Если умрет, то лучше без тебя. Что ты скажешь матери этого парня? Что ошибся, не рассчитал силу отсоса? Не поймет, да и нет прощения". Говорил ей, не очень опасно... То есть опасно, но не очень - парень еще крепкий. Улетел с мыслью: "Судьба обязательно накажет. И справедливо".

Странное это понятие - справедливость. Мне кажется, что есть врожденное чувство справедливости. Биологическое, Оно появилось у высших животных, ведущих стадное существование. Это чувство необходимо при любых отношениях между особями. Отношения - это обмен: укусами, ласками или угрозами, пищей. У человека еще вещами, информацией и словесными эквивалентами всего обмениваемого.

Мы живем в мире обменов. Объекты - труд, деньги, вещи, любовь, действия и слова, вызывающие разные чувства. При одних обменах эквиваленты известны, узаконены обществом (плата!), при других - очень индивидуальны: каким напряжением, усилием, трудом ты заплатишь за ласку? За уважение? За признание?

Справедливость - это мера обмена. Она предполагает измерение отдаваемого и получаемого взамен, соотнесение того и другого. Справедливо, когда обмен "правильный". Как это определить? Мера измерения - чувства. Чувства от отдаваемого должны компенсироваться чувствами от получаемого. Соответствие этих чувств выражается особым критерием - "чувством справедливости". Собака отвечает злом на зло, добром на добро. У каждой - свои чувства и свои эквиваленты. Но даже добрая собака начинает огрызаться, когда другая повторно преследует ее.

Способность сравнивать чувства в процессе отношений, когда берут и отдают, - это и есть биологическая справедливость. За зло - зло, за добро - добро.

Вот где лежат корни страха возмездия. В биологии.

Хирурги суеверны. Знаю, что многие от черного кота переходят на другую сторону улицы. Почти у каждого есть "счастливые или несчастливые" одежда или предметы, маршруты. Я замечал за собой подсознательное слежение за соблюдением "условий" счастливых дней. Твердил себе: "Ерунда" - и активно противился. Но и у меня есть странные наблюдения по части "возмездия". Если после периода благополучия я делаю ошибку и больной умирает, то за этим следует полоса несчастий - от самых разных причин. "Спугнул счастье". Понимаю, что это ерунда, на месте психологов нашел бы объяснение: психика выведена из равновесия. Пытался наблюдать за собой - нет, не могу признать - всегда держу себя в руках, а после смертей - внимателен вдвойне. На операциях ругаюсь, для разрядки напряжения, когда очень трудно (привычка безобразная), но никогда не теряюсь.

В бога хирурги не верят. Они слишком реалисты.

Другое дело - "комплекс вины", из той же биологической справедливости обмена. Этим кое-кто страдает.

Однако не будем преувеличивать душевные качества коллег. За долгую мою хирургию видел, как плакали солидные мужчины после смерти пациента. Знаю, что иные не спят по ночам в периоды невезения. Но большинство к смертям привыкают и, на мой взгляд, слишком спокойны. Бесят меня эти разговорчики и смешки в зале на утренней конференции, когда разбираются смерти. Каждая история - трагедия, а их что-то смешит. Совсем плохо, когда смеется оперировавший хирург. Над чем бы то ни было.

Не знаю примера в современности, чтобы хирург перешел на другое врачевание из-за неудач в операциях. А есть такие, что имели их свыше меры. Наша долго-терпимая государственная медицина все прощает.

Хорошо, когда в клинике есть "совесть" - кто-нибудь из врачей (чаще женщина), у которого нервы обнажены для несправедливости и черствости, кто не способен к адаптации.

Все дело в ней, в адаптации. Но об этом потом. Опять ушел в сторону.

О конференциях, съездах и конгрессах вообще и особенно о Вильнюсе.

Не встретили меня в аэропорту. Зашел на медпункт. Дежурная фельдшерица не только позвонила куда следует, но и кофе напоила. Популярность иногда полезна.

Минут через пятнадцать приехал на "Волге" Марцинкявичус. Я боюсь давать персональные характеристики здравствующим известным хирургам, обязательно скажешь не то. Другие будут обижаться, что не похвалил. И все-таки: Марцинкявичус - настоящий хирург. Внешность его не соответствует моим стандартам идеала - чересчур массивен. Наверное, от телосложения у него такая уравновешенность, доброжелательность и сила. Сила в нем проступает явственно. Он создал первоклассную сердечную хирургию на пустом месте, на медицинском факультете университета. Начал гораздо позднее Москвы, Ленинграда, Новосибирска, Горького и нас, а вышел в первую линию - по протезированию клапанов, по коронарной болезни и даже по некоторым врожденным порокам.

Марцинкявичус был смущен, что перепутал время. Привез в гостиницу.

В тот же вечер был назначен банкет. Была еще время до него, и я пытался дозвониться в Киев в реанимацию, но безуспешно. Сказал себе: "Отключись, все равно помочь не сможешь".

Для чего конференция? Известно: обсудить спорные вопросы. Поделиться опытом. Завязать личные контакты. Сообщить новую информацию, быстрее, чем через печать. А еще? Посмотреть город. Просто отвлечься, лучше - за казенный счет, но можно и за свой. Вроде отпуска с сохранением содержания.

Впрочем, устроителям хлопотно. Гостиницы, автобусы, билеты на поезд, печатание тезисов и программ. Экскурсии. Театры. Даже раздевалки и буфеты. Прием в клиниках. Банкет. Встреча и отправка... Особо ответственно: прием руководящих и знаменитых гостей. Они с претензиями, чтобы хороший номер, машина, чтобы в гости приглашали, развлекали. Не будем завидовать им, хозяевам. За четверть века нашей клиники мы только трижды решились на такое мероприятие.

Все "паучники" стремятся впихнуть в повестку дня конференции как можно больше своих сообщений. Главный стимул - публикация в тезисах. Это считается печатной работой. Престижно, а для диссертантов - просто необходимо. В каждом докладе, даже трехминутном, пять, а то и больше соавторов, и всем - строчка в список научных работ. С одним и тем же материалом можно ездить на конференции в разные города, только меняй названия. Разумеется, если авторы представляют солидные учреждения, а особенно, если их возглавляет фамилия шефа. (Сам он может и не ездить, не выступать и даже не видеть своих тезисов.) Доклад от второстепенной клиники могут не принять - не хватает места и времени. Чтобы больше вместить, время мельчат по 5, 7, 10 минут. Впрочем, этого и достаточно: содержания мало. Иногда во главу повестки дня ставят солидное имя, минут на 20-30. На больших конгрессах даже устраивают целевые лекции, посвящают их важной проблеме. Лекцию просят прочесть кого-нибудь из корифеев.

Научная ценность иных хирургических конференций невысока. Информация уже переживалась по несколько раз, добавляется немного новых цифр - и только.

Разумеется, кое-какие крупицы можно извлечь. "Сколько уже у Цукермана клапанов? Какая последняя смертность в клинике?" Цифры, произносимые с трибуны, не всегда ответственны, если они не напечатаны в тезисах.

Восемь лет назад мы поломали методу докладов и заменили симпозиумами. (Изобретение не наше, не претендуем.) Выбрали тему, составили узловые вопросы, очень конкретные, разослали их и предупредили, что вместо докладов будет только обсуждение. Краткие ответы по всем пунктам просили прислать и напечатали. Так мы и провели две сессии: в 1972 и 1978-м. Всём понравилось.

Для симпозиума годятся только проблемы, уже "обкатанные", когда ведущие участники имеют свои мнения и готовы спорить. Для сообщения нового факта или метода подходят "стендовые доклады". Суть: весь доклад на стенде. Краткий текст крупными буквами и иллюстрации. Можно подходить, смотреть, читать, спрашивать. Авторы стоят у своих стендов и дают объяснения. Каждый участник выбирает себе то, что его интересует, и может в неформальной беседе все выяснить. Если соединить симпозиумы и стенды и добавить пару больших докладов с хорошими докладчиками, то будет то, что надо: интересно и полезно. Конечно, при всем другом: встречах, банкетах, экскурсиях, посещениях клиник или лабораторий.

В Вильнюсе шло не по идеальной схеме, но на хорошем уровне. Особенно - приложения. Марцинкявичус оказывал мне такое внимание, что я постоянно пребывал в смущении.

Вечером состоялся банкет. Сердечные хирурги составляли малую часть, большинство участников - хирурги общие, из республик Прибалтики. Гостей было порядочно - из Москвы, Ленинграда, других городов.

Алкоголь снижает требования к качеству беседы, но все равно было скучновато. Я заметил: хирурги на таких встречах не любят вести профессиональные разговоры. Качество охотников нам не привилось. Возможно, потому, что не хотим касаться самого заветного легковесными словами. Что-то внутри мешает рассказывать "операционные страсти". Заметил: военные тоже избегают рассказов о страшных моментах боев, все сворачивают на бытовые детали или комичные ситуации. Тоже боятся прикосновений сомневающихся пальцев. Меня так мучила сегодняшняя операция, что я не утерпел и начал было рассказывать коллегам за столом. Но не поддержали, и я смущенно замолк.

Скоро появился оркестр. Ох уж эта музыка в наших ресторанах - бич божий! Пришлось уехать спать. Дозвониться до клиники так и не смог - трубку не берут, черти.

А утром в шесть повезло: сразу дали Киев сразу ответили. И мой больной оказался в полном порядке. Дежурный даже не понял моей тревоги.

- Это с аортой? А что? Он экстубирован вчера, еще до нашей смены. Совсем хорош. Другие? Все в порядке.

На радостях побежал в парк, несмотря на дождичек. Парк тут рядом отличный. Старые сосны - величественные и немного грустные. В одиночестве. Поросли из кустиков между ними нет.

Утренний покой и свобода кончились, и день покатился по рельсам организации.

Поехали на конференцию. Старый богатый дом с лепными потолками. Говорят, здесь был штаб Наполеона, а на обратном пути - Кутузова.

Симпозиум прошел хорошо. По протезам клапанов три главные клиники: Цукермана (Института имени Бакулева), Марцинкявичуса и мы. По числу - мы первые, по результатам - Гриша впереди, мы с Вильнюсом почти рядом.

До обеда обсуждали протезирование клапанов после комиссуротомий. Не буду описывать суть дискуссий. Нового для нас было мало: методики устоялись, разница в деталях. Важный только один вопрос: о типе клапана. Наше изобретение - полушаровые клапаны - дали больше эмболии и смертей в поздние сроки. Вот тебе и "вклад"! Однако когда полость желудочка мала при митральном стенозе - деваться некуда, шаровые протезы слишком массивны.

Обедали у Марцинкявичуса дома. Квартирка маленькая, современная, но обставлена с таким вкусом, что позавидуешь. И обед - тоже. И туалет жены, и ее внешность - Европа!

Потомственная интеллигенция, отец тоже был врач, еще жив, старик. И третье поколение врачей уже начинает хирургию.

На втором симпозиуме разговаривали о "перешивании" протезов при отрыве, тромбозе или сепсисе. Операции редкие - у нас всего два десятка, у других - еще меньше. Умирают - половина. Поэтому обсуждение было коротким. Управились к четырем. В конце заседания я не утерпел и рассказал о нашем новом опыте возврата к старому и что из этого получилось. Оговорился: "Информация к размышлению".

На том и разошлись.

Вечером для гостей была организована сауна. В рамках культурной программы. Финская баня вошла в моду: все моются, кому возможности позволяют. Мне - нет.

Рано утром я улетел - по расписанию. Был очень тронут приемом и смущен. Чувствую - должник.

Итог: отвлечение! Кое-какая информация. Было приятно повидать товарищей-хирургов.