Еще о расследовании летных происшествий
Еще о расследовании летных происшествий
Летные происшествия бывают по самым разным причинам. По причине ошибок экипажа, или лучше сказать, как следствие человеческого фактора. Из-за разрушения конструкции самолета и двигателя. Из-за экстремальных метеорологических условий. А бывает, из-за органических недостатков самолета, не выявленных в процессе летных испытаний.
Но какой бы ни была причина, она должна быть установлена, хотя бы для того, чтобы никогда больше не повторилась. И она почти всегда может быть установлена. Зависит это от того, какие силы и средства на это были затрачены и насколько опытны и компетентны члены аварийной комиссии.
Печальный опыт дал возможность выработать достаточно совершенную технологию и методику расследования. Начиная расследование, не нужно сразу задаваться версией. Как бы ни требовало начальство, не нужно называть предварительную причину. Следует начинать с рутинной работы.
Это анализ полетного задания, радиолокационная траектория, ее стыковка с аэродинамическим расчетом, составление кроков места падения.
Затем извлечение обломков самолета и транспортировка их в ангар. Там их выкладывают на очерченный контур самолета, и их рассматривают специалисты. Отдельные детали отправляют на лабораторные исследования. Работа по извлечению обломков очень трудоемка. Иногда они находятся глубоко под землей или в затопленной водой яме. Ни одна деталь не должна остаться без внимания. Трудно, но необходимо.
После катастрофы Гагарина и Серегина было собрано более 90 % веса конструкции. Столько же собрали от разбившегося в Ле-Бурже Ту-144. Наиболее важно выяснить органические недостатки конструкции или ранее не выясненные особенности самолета, если таковые были. Случается, что возникают трения между производителями (промышленность) и заказчиками (ВВС, гражданская авиация).
Одни склонны видеть причину происшествия в недостатках конструкции, другие в несоблюдении экипажем инструкции. Бывает, что инструкцию соблюсти трудно. Чем сложнее самолет в пилотировании, сложнее инструкция, тем труднее ее соблюсти. Помнится такой случай.
Один член комиссии говорит оппоненту, пожилому тучному человеку:
— Вот вас пошлют ходить по канату под куполом цирка и дадут инструкцию: «Обеспечивайте прохождение линии действия силы тяжести Вашего тела через ось каната. Это полное обеспечение безопасности канатоходца».
Обычно такая полемика ведется в процессе расследования. Итоговые документы, как правило, бывают без ведомственных споров. Почти всегда находятся добросовестные люди, способные объективно мыслить и действовать. «Особые мнения» в аварийных актах бывали редки.
Результатом деятельности аварийной комиссии должно быть повышение надежности и безопасности полетов.
Работа в аварийных комиссиях — хорошая профессиональная школа для инженеров и летчиков-испытателей. Приобретенные навыки такой работы — залог успешного выяснения причины самого загадочного летного происшествия.
Однако в этой работе есть обстоятельства, к которым невозможно привыкнуть, которые каждый раз оставляют душевную травму.
В каждом акте о расследовании катастрофы есть акт медицинской экспертизы. Типичный его пример таков:
«Труп НН доставлен в брезентовом мешке, к которому прикреплена бумага с надписью… НН. В мешке находились части расчлененного трупа, сложенные без какой-либо анатомической последовательности, перемешанные между собой. Тело полностью разрушено и представлено сохранившимися кусками кожных лоскутов. Голова и обе ноги, за исключением левого голеностопного сустава, который представлен отдельно, полностью разрушены и отсутствуют».
Далее следуют восемь страниц описания разрушений тела и еще две страницы данных лабораторных исследований и примерно такое заключение:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При судебно-медицинском исследовании трупа гражданина … НН обнаружены массовые несовместимые с жизнью прижизненные и посмертные телесные повреждения. К прижизненным телесным повреждениям относятся: полное разрушение головы, оболочки и вещества головного мозга, сердца, легких и т. д. Все вышеперечисленные телесные повреждения имеют ударно-сдавливающий механизм образования и произошли в момент соударения самолета с землей. … НН был жив и находился в кабине самолета.
Смерть … НН наступила от грубых, несовместимых с жизнью телесных повреждений.
При судебно-химическом исследовании мышц от трупа … НН этиловый алкоголь и карбоксигемоглобин не обнаружены.
Этиловый алкоголь — это понятно. Кстати, случаев летных происшествий по пьяному делу автору не известно. А карбоксигемоглобин мог говорить об отравлении продуктами горения. Как видим, язык акта предельно жесткий. Но какими другими словами можно это все описать? Случалось в актах медицинской экспертизы читать о наличии или отсутствии в крови адреналина. Это вещество обильно поступает в кровь из надпочечников, если человек находился в стрессовом состоянии.
Если такого нет, значит, летчик в момент гибели не испытывал волнения, значит, был без сознания. Это могло быть из-за кислородного голодания или какого-либо внезапного заболевания. Весьма важное свидетельство, но почему-то такие анализы делались не всегда. Объектом медицинской экспертизы был почти каждый четвертый летчик-испытатель. Конечно, надежнее всего идет расследование, если летчик остался жив. Если даже он мало увидел и заметил, его свидетельства могут дать больше, чем запись приборов-самописцев. Ну, а главное, конечно, в том, что в аварийном акте не будет акта судебно-медицинской экспертизы.
Важным фактором спасения летчиков стало катапультное кресло. Благодаря ему летчики боевых самолетов стали погибать не чаще, чем на самолетах пассажирских. Последние образцы кресел позволяют катапультироваться из стоящего на земле самолета.
Однако между надежным спасением в полете и эксплуатационной безопасностью существуют противоречия. Дело в том, что систематически кто-то непреднамеренно приводит в действие кресло во время наземных работ. Это обычно кончается гибелью незадачливого экспериментатора или других участников работы.
Поэтому я уже воздал должное английскому механику, разобравшему без каких-либо технических инструкций кресло Як-28П.
С одной стороны, нужно очень быстро использовать кресло в аварийной ситуации, но с другой — нужно обезопасить обслуживающий персонал от случайного нажатия на исполнительные рукоятки. Для иллюстрации проблемы приведу один анекдот.
Один инженер говорит другому:
— Вот у нас был случай. В ангаре при работе в кабине сработало катапультное кресло. Сидевший в нем техник разбил голову при ударе о потолок.
Другой отвечает:
— И у нас был случай. Но нашему повезло. В момент выхода кресла из кабины оно зацепилось за стоящую стремянку, перевернулось и сидящий в нем техник ударился о потолок задницей.
— Ну а потом что?
— А потом он разбился об пол.
Глубокое объективное расследование летного происшествия необходимо для исключения его повторения. Но бывают случаи, когда в расследовании лучше остановиться на предположительной причине и не углубляться в дознаниях, дабы не тревожить покой погибших.
К сожалению, десятилетиями утверждалось традиционное положение, что если катастрофа произошла из-за ошибочных действий летчика, то, значит, он виноват, он сплоховал, он развенчал свою былую репутацию мастера.
Такое положение укоренилось и в общественном мнении. Именно поэтому, ради защиты чести погибшего, лучше избегать формулировок об ошибке.
Обвинять летчика в собственной гибели антигуманно. Требовать от человека всегда безошибочных действий нельзя. Бывают условия, когда выбор правильного действия из многих возможных слишком труден. Никогда не ошибаться — прерогатива богов, да и то сомнительная.
Беня Крик из одесских рассказов Бабеля, например, считал, что бог ошибся, поселяя евреев в России. В общем, ошибку летчика как причину его гибели из практики расследования летных происшествий нужно исключить.
Западные специалисты уже приняли другой термин — «человеческий фактор». Этот термин не предполагает поиск виновности и оценки профессионального мастерства. В подтверждение своего мнения приведу примеры.
В марте 1968 года погибли первый космонавт планеты и человечества Юрий Гагарин и командир полка Серегин. Произошло это в обычном учебно-тренировочном полете на хорошо освоенном самолете УТИ МиГ-15. Гагарин в этом полете был учеником. Он восстанавливал летные навыки после длительного перерыва.
Командиром и инструктором был Серегин. Конечная траектория их полета говорила о возможном штопоре. Но как и почему они в нем оказались, установлено не было.
Силы и средства в распоряжении аварийной комиссии были практически неограниченные. Была выдвинута предположительная причина о столкновении с шаром-зондом. Для такого утверждения имелись технические данные, но не настолько убедительные, чтобы причина была признана вполне установленной.
Для специалистов явно просматривался «человеческий фактор», но тогда такого термина в нашей практике еще не было. Ошибка для Гагарина было бы простительной, но не могла быть простительной для Серегина.
Признание его виновности в гибели Гагарина было бы слишком тяжким обвинением. В общем, аварийная комиссия, не назвав причины катастрофы, поступила правильно. Однако двадцать лет спустя нашлись желающие продолжить расследование. Но поскольку никакими новыми сведениями самодеятельные расследователи не располагали, то ничего, кроме домыслов, и предположить не могли. И вот в печати появились версии.
По одной из них самолет Серегина-Гагарина вошел в штопор, попав в спутную струю другого самолета УТИ МиГ-15, по другой — произошло то же самое от попадания в сверхзвуковую волну летящего сверхзвукового истребителя.
Обе версии совершенно несостоятельны технически, даже нелепы. Воздействие спутной струи, так же как сверхзвуковой волны, на летящий самолет неоднократно исследовалось в летных испытаниях, и в случае Гагарина-Серегина никакой опасности для их самолета представлять не могли.
Автор в апреле 1968 года проводил специальные летные испытания на УТИ МиГ-15 с целью уточнения характеристик сваливания. Никаких ранее неизвестных особенностей самолета отмечено не было. Странно, что один из версификаторов — представитель академической науки, а другой — космонавт и в прошлом летчик.
Автор уже выступал с опровержениями в печати, где приводил технические документальные аргументы и не считает нужным повторять их на этих страницах. Все эти самодеятельные расследования и несостоятельные версии кое-кого наводят на мысль, что, вероятно, в этом деле было что скрывать.
Как и по катастрофе Гагарина-Серегина, были проведены запоздалые расследования и полемика в печати по поводу катастрофы В. Чкалова. Совершенно очевидно, там тоже имел место «человеческий фактор».
Но можно понять выступление в печати Георгия Филипповича Байдукова. Он хотел, чтобы его друга-товарища не коснулось обвинение в собственной ошибке, ибо в силу недоброй славы этого термина бросало тень на погибшего.
Профессионалы знают, что одна и та же небольшая ошибка в разных обстоятельствах может иметь разные последствия, а малых ошибок не избегал еще ни один летчик.
В заключение хочется сказать: спите спокойно, дорогие коллеги. Да не коснется вашей памяти и чести нелепые обвинения неблагодарных современников и потомков.