Дневник. 18 августа 1980 года

Дневник. 18 августа 1980 года

Прошла неделя операций, прошел уик-энд, я снова приступил к отпуску. К черту бы его, отпуск! Но больных в клинике мало, оперировать нечего, нужно накопить, чтобы потом - по две в день.

Вот какой я бодренький после рабочей недели. Давно таким не был. Каждый день оперировал по три-пять часов, потом сидел у больного, пока не удаляли трубку: до пяти, а то и семи вечера.

Проводил "клинический эксперимент".

Не бойтесь этого слова, ничего экспериментального не было. И вообще никогда не допускал экспериментов на людях.

До чего же хорошо уходить домой после сложной операции и оставлять больного в полном сознаний.

Трубка удалена, и дышит сам. Давно я уже не испытывал этого чувства.

Пока я две недели сидел дома и писал сочинения, еще и думал. И все о том же: "Почему?"

И пришел к выводу: мы перелечиваем больных.

Разумеется, это не было откровением. Давно уже хотел поломать традиции, но все не решался. "Нужно регулировать как можно больше параметров - тогда будет хорошо". По этому пути движется медицина. Для каждого органа, каждой функции создают все новую химию, призванную усиливать или ослаблять. Честно ищут, проверяют на крысах, кроликах, собаках. К сожалению, как только подходят к дозировке - так конфуз. Примитивная схема, осторожные цифры, для всех почти одинаковые. Врачи мыслят качествами: "больше - меньше", "лучше - хуже". Больше нормы показатель - ослабить, меньше - усилить. Самодовольная медицина уверена, что может управлять человеком лучше, чем он сам своими регуляторами. Моя кибернетическая половина не может этого перенести. В организме все связано тысячами связей, и по ним действуют не только качества, но обязательно и количества. И без этого нет регулирования, а есть слепое дергание, стегание или оглушение организма. Собственным регуляторам человека, да еще больного, очень трудно при таких воздействиях делать свое дело - управлять функциями. Возможности его ограниченные, и если мы упорствуем, наступает полный разлад.

Может быть, именно от этого ухудшается состояние наших больных, которые сначала просыпаются, а потом "загрузают", как выражаются наши реаниматоры...

В самом деле, из боязни стресса мы применяем не только наркотические, но еще и средства, избирательно угнетающие вегетативную нервную систему. Большие дозы морфия оставляют след на много часов: человек не может и не хочет дышать. Значит, ему нужно искусственное дыхание. Глубина дыхания регулируется по анализам. Мы, дескать, знаем лучше, чем сам организм, сколько ему надо углекислоты и кислорода. А у каждого человека, между прочим, свои индивидуальные нормы. И анализы наши не идеально точны, и делаем мы их раз в шесть-восемь часов. Свое дыхание у человека совсем не регулярно, периодически мы вдыхаем глубже, расправляем слипшиеся альвеолы. Теоретически так же нужно действовать аппаратом. Но кто за этим следит? Вот он и дышит - машина машиной. Неправильное дыхание ведет к нарушениям сердечной деятельности, тонуса сосудов, кишечника. Вторичное нарушение каждого органа мы начинаем опять же лечить: новые порции лекарств - усиливающих, ослабляющих. Все они имеют еще побочные действия. В результате разлад.

Так мне представляется перелечивание.

Разумеется, если воздух попал в мозг из АИКа, собственные регуляторы поражены - нужно искусственное дыхание, и то далеко не всегда... Конечно, сердечную мышцу можно стимулировать лекарствами, если она плохо сокращается... Только почему бы сердцу сокращаться плохо, когда нагрузка уменьшилась. Может быть, мы его перегружаем вливаниями?

- Вы просто плохие врачи, - скажут специалисты. - Все нужно делать в меру и вовремя - лекарства, искусственное дыхание...

"Кто сам без греха - брось в нее камень..." Декларации о мере и квалификации я сам могу высказывать.

"Принципиальный вопрос оптимального регулирования состоит в количестве и своевременности необходимой информации и точных характеристиках метода воздействия на объект". Вот такие умные рассуждения можно высказывать. Если говорить проще, то наше искусственное регулирование пока неизмеримо грубее естественного. Переоценивать его столь же вредно, как и отказываться от использования в тяжелых случаях. Поверхностные знания врача как раз сдвигают его поведение в сторону перелечивания. Это касается не только наших острых больных, но и хронических.

Тезис, к которому я пришел, прост: поменьше лечить.

Если подробнее, это выглядит так: простой и быстро проходящий наркоз. Минимальная премедикация (тормозящие средства перед наркозом). Практически это значит - эфир, закись азота, немного промедола и релаксанты. Конец операции - на закиси азота, чтобы сразу проснулся. Через полчаса - отключить аппарат, а потом и удалить трубку.

Смотреть не только на анализы, а и на больного, как это делали старые врачи, когда не было лабораторий. Избыток углекислоты при недостаточном дыхании не страшен, если подается кислород. Ночью, разумеется, нужны болеутоляющие. Но не слишком. И вообще поменьше лекарств.

Все это я объявил утром в понедельник 11 августа на конференции, перед операциями.

- Буду сам за всем смотреть. Без меня никаких лекарств. Останусь в клинике, пока не удалим трубку из трахеи.

Воспринято было с недоверием. Как же, мои помощники, доктора, кандидаты - специалисты, знают мировой опыт, имеют свой.

Это легко было прочесть на физиономиях анестезиологов и реаниматоров. И ответить:

- Предыдущий опыт ничего не принес. Смертность возросла в полтора раза по сравнению с семидесятым годом. Потому выполняйте. Ответственность - на мне.

Операция была трудная, и больная тяжелая. Худенькая девочка девяти лет, двадцать шесть килограммов. На "Элеме" ставили недостаточность аортального клапана, на операции оказался еще и дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок давал нам сорок процентов смертности. Вшил протез клапана, ушил дефект. Заняла 90 минут перфузия (искусственное кровообращение). Все шло спокойно, аорта широкая, вшивать удобно. Делал, а сам все слушал, что говорят анестезиологи - чтобы лишних лекарств не дали. Гена Пеньков, богатырь с белокурой бородкой, гудит басом на всю операционную; Алеша Циганий говорит тихо. Услышал "фентанил" - запротестовал. Оправдывались.

Девочка сразу проснулась на столе. Через час пришел в послеоперационную комнату и начал "давить". Сначала чтобы перевели на самостоятельное дыхание, потом чтобы перевезли в реанимационное отделение и, наконец, чтобы удалили трубку. Еще посидел полчаса, убедился, что она в полном порядке.

Смотрели на меня с недоверием. Так долго мы подходили к прелестям искусственного дыхания и вдруг... Святотатство! По нашим прежним стандартам только утром, перед сменой, ей полагалось дышать самой, а к обеду - удалять трубку. Очень все сомневались.

Но точно так же мы делали еще семь лет назад! Когда в послеоперационном отделении даже не было дыхательного аппарата. И результаты были лучше. В инфарктных реанимациях почти никто не пользуется искусственным дыханием.

Убедить нельзя, традиции сильны, можно только приказать.

- Если будет хуже - интубируйте. Но не спешите с этим. Сначала позвоните мне.

У выхода на улицу поджидали мать и отец. Обычная картина: сжатые руки, глаза со страхом и надеждой. Сегодня мне было легко.

- Все нормально, Проснулась, трубка удалена. Пока хорошо, но впереди еще много возможных осложнений.

Так всем говорим. Это соответствует горькой правде - ненадежно мы оперируем.

Мать перед операцией была у меня: приглашал для разговоров. Снова та же история, как нарочно подбираются: единственное дитя. Да еще и с мужем плохо живут, а ей уже тридцать шесть.

Обычно после сложных операций я бегу от института к троллейбусу. Тем более под горку, и людей под вечер немного. Уже преодолел стеснительность, бегаю и по людным улицам, не обращаю внимания на удивленные взгляды. (В Киеве меня многие знают - по лекциям, через телевидение, по кинокартине. И просто так, двадцать восемь лет - большой срок.)

Домой пришел уже в восемь. Прилег после обеда, но не уснул. Все телефон слушал, боялся, что будут интубировать.

Но при обычном докладе в десять вечера дежурный сказал, что девочка хорошая.

Ночь все равно спал плохо - назавтра тетрада Фалло.

Вторник, среда и четверг прошли по такому же плану. Операции под эфиром и закисью азота, быстрое просыпание и ранняя экстубация (удаление трубки). Прооперировал двух больных с тетрадами Фалло, вшил один митральный клапан. Все больные средней тяжести. Впрочем, они могли пройти без проблем и при старой методике. Но не так легко. Прошли, "как песня".

В пять часов уже были в палате и без трубки, при полном сознании. Наутро просили есть и спрашивали:

- Когда меня переведут на свой этаж?

Состояние такое же, как после закрытых операций, без АИКа. Все смотрели, удивлялись, сомневались. И я тоже.

- Рано еще делать выводы. Нужно так провести человек тридцать, тогда уже можно судить. И то предварительно.

Очень все это меня поразило. Неужели можно оперировать с гарантией? Нет, не совсем, но почти. Конечно, не для самых тяжелых пороков, а хотя бы для средней тяжести. Вроде тех, что на этой неделе. Логические доводы, что были приведены, давно убеждали в этом, но как трудно верить логике в медицине после сорока одного года большой хирургии.

Это все нужно проверить! И немедленно.

Чтобы понять, почему эксперимент так важен, нужно немного истории. Предельно коротко она выглядит так. На сердце начал оперировать в 1955 году. Первая удачная операция с искусственным кровообращением - в шестидесятом (до этого умерли двое больных - в 58-м и 59-м годах). В шестьдесят втором придумал лепестковые искусственные клапаны, в течение трех лет они все подверглись обызвествлению, потребовали замены. Тяжело это далось. Шаровые протезы по образцу американских были сделаны на заводе в Кирово-Чепецке в 63 - 64-м годах. Тогда же я их попробовал. Встретились эмболии, широко применять боялся. Тромбы образовывались на металлических поверхностях ободка и отрывались, поскольку к металлу прирасти не могли. В 65-м году предложил сплошь обшивать кольцо пластиковой тканью, чтобы создать поверхность для фиксации самых мелких сгустков. Опыт удался, такие протезы стали делать на заводе. Но мы напуганные, мы три года наблюдали первых пять больных, пока, не убедились, что эмболии редки. С 68-го года пустили протезирование широко - до ста операций в год; Сначала умирал один больной примерно на четыре-пять оперированных, потом, к 73-му году, смертность снизилась до семнадцати процентов. Условия были примитивными - работали на самодельных АИКах, искусственное дыхание после операции не применяли, аппарата для анализа газов крови не было, не говоря уже о мониторах для слежения за ЭКГ. Знали мало (а думали, что много, так всегда бывает). И, тем не менее, жить было можно, смерти не донимали. Простые врожденные пороки оперировались хорошо, тетрады - посредственно, общая смертность при операциях с АИКом спускалась до одиннадцати процентов.

Несчастья начались с 1974 года, сразу после моего юбилея и награждений. (За все надо платить!) Возросла частота осложнений и смертей. Соответственно понизилось настроение. Думал бросать хирургию, перешел на зарплату в Институт кибернетики, в клинике остался, как у нас выражаются, на общественных началах. (При чем здесь "начала" - не пойму.) Но не так просто уйти. Больных много, очередь на три года, клиника переполнена. Помощники давно давили на меня - "идите к начальству, просите новый корпус". Сопротивлялся, но пришлось. Был принят очень хорошо. Дали приказ: строить. После этого нужно оправдывать доверие. Пришлось нажимать: на тех же старых "площадях" увеличили производительность - тысяча триста операций, четыреста - с АИКом. А раньше было восемьсот и двести тридцать.

Шестиэтажный корпус нам построили за три года, осенью 75-го переселились. Стало у нас триста кроватей - самая большая клиника в Союзе. Пришло много новых врачей, прибавилось оборудования. Планировали достигнуть к 82-му году трех тысяч операций, из них тысячу с АИКом... Это в четыре раза больше, чем в семидесятом году. Больных много, нужда в нас большая. Работай и радуйся.

Но не получилось радости. Действительно, в 76-м году сделали две тысячи операций, семьсот - с АИКом. Но смертность возросла. А дальше стало еще хуже.

Странно и непонятно. Приобрели новые отечественные АИКи. Наладили длительное искусственное дыхание после операций. Поставили мониторы для слежения за ЭКГ. Постоянно дежурит биохимик, делает все нужные анализы. А хоромы какие! Весь второй этаж - отделение реанимации. Опыт врачей возрос - особенно анестезиологов и реаниматоров. Читают западные журналы, применяют все передовые методы.

А смертность выше. Возникают всевозможные осложнения, все время находимся в состоянии тревоги.

Особенно донимал "наш синдром". (Синдром - это комплекс патологических процессов, захватывающих несколько органов.)

Выглядел он так. После операции появляются признаки просыпания, но больному вводят дополнительные наркотики и держат на искусственном дыхании всю ночь. Утром у него резко заторможенное сознание или он совсем не просыпается. Часты судороги. Отключить 6т аппарата невозможно. Потом начинаются расстройства сердечной деятельности, требующие медикаментов. Дальше присоединяются осложнения со стороны печени (повышение билирубина), почек, желудочно-кишечного тракта (вздутие, иногда кровотечение). Если не умирает в первые три дня, очередь доходит до легких: от трубки в трахее или от аппарата развиваются гнойный бронхит, пневмонии... Тех, которые все выдерживают, ожидает инфекция раны.

На вскрытиях обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в кору мозга и гематомы под его оболочками, разные поражения всех внутренних органов.

"Синдром" встречался не только у исходно тяжелых больных (третья степень риска, два клапана), но, бывало, и у нормальных, с протезированием одного клапана.

Опытные (и самонадеянные) врачи, если это прочитают, сразу определят: шок, стресс или еще что-нибудь. Скажут: "неквалифицированная работа". Мне нечем оправдываться, обо всем этом думали, все пробовали, не сидели, все "по науке". И не могли справиться до последнего времени. С 1977 года показатели клиники шли вниз. (Не смели оперировать тяжелых больных, реанимация не справлялась с осложнениями.) Смертность при клапанах достигла 1 - 4. Число операций с АИКом снизилось до 560. Я стал избегать тяжелых больных, сократил операции. Вот тебе и планы!

Все тяжело переживали неудачи. Я-то думаю, что хуже всех было мне: "ходил, просил, обещал". Комплекс неполноценности. Думал: доработаю до шестидесяти пяти лет - уйду, законно. Не решился. Потом: "Летом 79-го будет сорок лет моей хирургии - сколько можно?" Но осенью поманило счастье, вернулся к старым аппаратам искусственного кровообращения, смертность как будто понизилась - и снова не ушел. Так дотянул до отпуска, до начала этих записок.

Пятница. У нас нет операций. Нужно осмотреться: что сделано, что дальше. Обходы и разбор, научная конференция. Еще собрания. Для заведующих - ученые советы. Июль и август - льготы, без науки. Кончаем раньше, потому что в другие дни перегрузка. Дежурств много, из-за отпусков. Впрочем, клиника не заполнена, летом больные побаиваются оперироваться, подозревают, что хорошие работники отдыхают. Так везде, только не у нас. Работаем, как на заводе, - без каникул и ремонтов.

Сегодня конференция совсем короткая: делались только по два АИКа и пять закрытых, все больные шли отлично, дежурным докладывать почти нечего.

Потом я выступил: "Хочу сделать вам заявление". (Так высокопарно получилось.)

- Вы знаете состояние в клинике. Эта неделя, кажется, обещает изменения. Пока только "кажется", но, чтобы сделать это реальностью, нужны усилия и организация.

Два года назад, после ухудшения наших показателей, я расширил права заведующих отделениями, дал им свободу поиска в надежде, что они, доктора наук, опытные специалисты, проявят инициативу, мобилизуют энергию и "внесут вклад". Но... "вклада" не внесли. Никто не внес.

Сейчас забрезжила надежда на перелом. Похоже, что изменение наркоза и послеоперационного ведения больных может выправить положение. Но все вы стали очень умные и ученые, а попросту - закоснели и будете сопротивляться. Если новое сделать только наполовину, то эффекта не будет. Поэтому демократия отменяется. На время. Если толку от нового не будет, то... Там посмотрим. Конкретно вводится следующее.

Первое - новый, а вернее, старый наркоз и ранняя экстубация. Алексей Александрович, вам обеспечить. Беспрекословно.

Второе - хирургам-заведующим проследить за внедрением новой системы. Требовать и контролировать, не доверять анестезиологам и реаниматорам. Самим не уходить из клиники, пока не удалят трубку. Решение о продолжении искусственного дыхания для исключительных случаев принимать после совместного обсуждения с анестезиологами и реаниматорами. Если нужно - спрашивать меня. Не перестраховываться! Однако новая система может вызвать потери, если перегнуть палку. Нужно свести их к минимуму. Для этого у нас есть опыт. Потери от старой методы известны. Разделили ответственность между хирургами, анестезиологами, реаниматорами, а больные умирают вроде бы по своей вине. Так вот: ответственное лицо - хирург. И пусть он сидит у больного, как сидел десять лет назад...

Третье - я сам буду много оперировать, и из всех отделений. Это все. Обсуждений не будет.

Вот такая была сделана декларация... Говорил и думал: "Ох, и в авантюру ты влезешь, Амосов! Погоришь, не добьешься толку - придется тебе отыгрывать назад с позором. А пока - сидеть каждый вечер".

Ну что ж! Буду сидеть.