Драма в пяти минутах
Драма в пяти минутах
Почему же именно мозг более всего страдает при остановке кровообращения? Почему через 5—6 минут после прекращения кровоснабжения мозга его высшие функции практически нельзя восстановить? Что за драма в пяти минутах разыгрывается в организме при остановке сердца?
Чтобы выстроить достаточно четкую рабочую гипотезу для объяснения, нужно начать чуть-чуть издалека.
Известно: чтобы жить и работать, любая клетка нуждается в энергии. Она получает ее в процессе обмена, перерабатывая в основном углеводы и жиры, которые ей непрерывно приносит кровь. Дальнейший распад этих веществ (субстратов) происходит в два этапа.
Первый этап — превращение субстрата в пировиноградную кислоту. Этот наиболее древний путь получения организмом энергии называется гликолизом. Гликолиз — малорентабельный процесс, однако у него есть огромное достоинство: распад питательных веществ на этом этапе обмена не требует кислорода.
Второй этап — превращение пировиноградной кислоты в углекислоту и воду — дает энергии в 18—20 раз больше, чем гликолиз, однако обязательно требует присутствия в клетке кислорода. Если мы вспомним, что в тканях имеется некоторый запас питательных веществ и нет резервов кислорода, то нам станет понятным выражение: кровь — это прежде всего кислородная река жизни. Чем меньше крови притекает к клетке, тем больше она вынуждена прибегать для получения энергии к гликолизу, тем больше накапливается пировиноградной кислоты. Без доступа кислорода она превращается не в СО2 и воду, а в молочную кислоту (лактат). Растет кислородный долг. Чем выше по своей организации, по тонкости своих функций клетка, тем больше ей нужно энергии, тем менее удовлетворяет ее нужды гликолиз, тем более ей необходим кислород. Наиболее высокоорганизованные клетки коры мозга при обычной температуре могут жить на одном гликолизе (т. е. без кислорода) не более 5—6 минут. После этого срока нейроны коры, как правило, безвозвратно гибнут (нет энергии — нет жизни!), делая человека бескорковым, навсегда лишая его способности мыслить. Более низкоорганизованные отделы мозга могут жить без кислорода значительно больше (некоторые до получаса), а мышцы тела, например, переживают кислородное голодание длительностью около 2 часов.
Вот почему перерыв в подаче мозгу кислорода не может быть большим 5—6 минут—возобновление работы нижележащих центров не имеет смысла, если погибнет кора, если разрушится основа человеческой личности.
Кислород — основное действующее лицо «драмы в пяти минутах». А он, как известно, поступает в мозг только с кровью. Отсюда и знаменитый вывод: отсутствие кровообращения в организме более 4—5 минут приводит к необратимым изменениям коры, а следовательно, к интеллектуальной смерти человека, даже если впоследствии путем различных реанимационных мероприятий удается возобновить работу сердца, легких и других органов.
Именно этот период в 4—5 минут после остановки кровообращения, на протяжении которого организм человека может быть полностью возвращен к жизни, и назвали клинической смертью. Если реанимация запаздывает, наступает биологическая смерть.
Однако это незыблемое на сегодняшний день правило имеет свои исключения. Так, например, у целого ряда больных кора погибает уже на второй-третьей минуте после остановки кровообращения, а иногда даже на первой. В чем же дело? В длительности процесса умирания. Если он растянут во времени на десятки минут и часов (например, тяжелое продолжающееся кровотечение или обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма сердечных сокращений и перепадами артериального давления), то клетки организма, и в том числе кора мозга, недополучают кровь (а значит, и кислород) уже задолго до полной остановки кровотока. В клетках накапливается лактат (молочная кислота). Это второе действующее лицо «драмы в пяти минутах». Лактату посвящены за последние годы сотни исследований, потому что его роль в патологии умирающего организма огромна.
По мере накопления лактата в голодающих без кислорода тканях он поступает в кровоток (напомним: мы рассматриваем процесс умирания, когда кровообращение резко ухудшено, но полной его остановки еще нет). И вот постепенно с увеличением концентрации лактата в крови от нормальных цифр (12—15 мг на 100 мл крови, или 12—15 мг %) до 75—80 мг % в организме нарастают глубокие нарушения кровообращения в мельчайших сосудах — капиллярах. Как только количество лактата подходит к этой роковой границе (75—80 мг %), стенки капилляров начинают отекать, кровоток в таких сосудах замедляется. Положение усугубляется тем, что при высоком уровне лактата набухают оболочки эритроцитов и других форменных элементов крови. Вместо того чтобы плавать в плазме, они начинают склеиваться в монетные столбики (агрегаты, или сладжи, что по-английски означает тина) и забивают капилляры, просвет которых и так был сужен в связи с отеком стенок. Поскольку капиллярная часть сосудистого русла носит название «зона микроциркуляции», описанное выше состояние определяется в специальной литературе термином «кризис микро-циркуляции». Если учесть, что весь обмен веществ между кровью и клетками тела идет только через стенки капилляров и что общее число капилляров в организме составляет многие миллиарды, нарушение кровотока в них представится особенно грозным.
Кризис микроциркуляции — неспецифический процесс, он может наблюдаться в конечных стадиях самых различных заболеваний, поскольку все они (и инфаркты, и отравления, и травмы, и воспаления брюшины, и многие, многие другие) неминуемо нарушают кровообращение в целом, что приводит к обеднению кровью (а значит, и кислородом) тканей. Кислородное голодание клеток вызывает увеличение лактата, а затем кризис микроциркуляции.
Если врач видит больного с характерными признаками нарушения капиллярного кровотока (серая холодная кожа с мраморным рисунком, низкое артериальное давление, очень частый нитевидный пульс, спутанное сознание), но не знает истории заболевания, то нередко по одной клинической картине он не может понять, какой именно процесс привел к кризису микроциркуляции.
Ясно, что врач должен предпринять все, чтобы предотвратить капиллярную катастрофу, ибо лечить подобных больных чрезвычайно трудно. Однако, если это грозное осложнение возникло, бороться с ним необходимо, и при этом незамедлительно. В настоящее время реаниматологи успешно пробуют размывать сладжи (монетные столбики) с помощью особых препаратов, например, "применяют советский плазмозаменитель реополиглюкин в сочетании с другими средствами.
Если же сладжи просуществуют достаточно долгое время, то в условиях замедленного кровотока на них из крови начнет выпадать особый белок — фибрин, и агрегаты превратятся в тромбы: кровообращение в капиллярах еще ухудшится, а бороться с тромбами неизмеримо труднее, чем со сладжами.
Итак, если организм умирает долго, нарушения кровообращения приводят к кризису микроциркуляции, а это, в свою очередь, к нарастающему кислородному голоданию тканей. Таким образом, глубокие, во многом необратимые повреждения клеток жизненно важных органов: мозга, а также сердца, печени, почек могут наступить раньше, чем кровообращение полностью остановится. Вот почему иногда после длительного умирания человек не способен пережить и одной-двух минут клинической смерти: кризис микроциркуляции еще до остановки сердца создал тяжелейший фон кислородного долга.
Однако в процессе длительного умирания кризис микроциркуляции лишь в последнюю очередь касается мозга — организм всеми силами сохраняет нормальный кровоток в тканях высшего координирующего органа. Это достигается путем централизации кровообращения — отключения кровоснабжения всех органов, кроме мозга, сердца и легких. Подробнее этот вопрос мы разберем позже, когда будем обсуждать кровопотерю.
Следовательно, говоря о том, что человек может пережить 5—6-минутную клиническую смерть, мы должны, очевидно, добавлять: если остановка сердца была внезапной, т. е. период умирания был очень коротким.
Немудрено, что редчайшие наблюдения больных, благополучно перенесших полную остановку кровообращения длительностью более 5 минут, касаются, как правило, электротравмы: при поражении током клиническая смерть возникает среди полного здоровья, а период умирания ничтожно мал.
Но вернемся в реанимационный зал к больному С, прочитаем его историю болезни, посмотрим, на каком фоне возникла у «его остановка сердца и как врачи «Скорой помощи» боролись со смертью на дому.